Tratamiento Recomendado para Pacientes con Riesgo Cardiovascular Muy Alto
Los pacientes con riesgo cardiovascular muy alto deben recibir terapia con estatinas de alta intensidad (atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg) inmediatamente, con el objetivo de reducir el LDL-C a <55 mg/dL (<1.4 mmol/L) y lograr al menos una reducción del 50% desde el nivel basal. 1, 2
Definición de Riesgo Muy Alto
Los pacientes se consideran de riesgo muy alto si presentan:
- Enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (ASCVD) 1
- Infarto de miocardio reciente (últimos 2 años) más otro evento vascular 1
- Síndrome coronario agudo con enfermedad multivaso 1
- Enfermedad arterial periférica o cerebrovascular 1
- Diabetes con factores de riesgo adicionales 1
- Riesgo de Framingham >20% a 10 años 2
Estrategia Terapéutica Inicial
Primera Línea: Estatinas de Alta Intensidad
Iniciar inmediatamente con estatina de alta intensidad, sin esperar modificaciones del estilo de vida: 1, 2
Estas dosis reducen el LDL-C en ≥50% 1, 5, 4
Objetivos Terapéuticos Específicos
Para pacientes de riesgo muy alto: 1, 2
- LDL-C <55 mg/dL (<1.4 mmol/L) 1, 2
- Reducción ≥50% del LDL-C basal 1, 2
- No-HDL-C <85 mg/dL (<2.2 mmol/L) 2
Riesgo Extremadamente Alto
Para pacientes con riesgo extremadamente alto (IM + evento vascular en últimos 2 años, SCA + enfermedad multivaso, SCA + hipercolesterolemia familiar): 1
Escalamiento de Tratamiento
Segundo Paso: Agregar Ezetimibe (4-6 semanas)
Si después de 4-6 semanas con estatina de alta intensidad el LDL-C permanece ≥55 mg/dL, agregar ezetimibe 10 mg diarios: 1, 2, 6
- Ezetimibe proporciona reducción adicional de LDL-C del 20-24% 2, 6
- Preferir ezetimibe sobre otros agentes por menor costo 1
- La terapia combinada inicial (estatina + ezetimibe) reduce mortalidad por todas las causas en 25%, mortalidad cardiovascular en 25%, y eventos cardiovasculares mayores en 28% 1
Tercer Paso: Inhibidores de PCSK9
Si el LDL-C permanece ≥55 mg/dL a pesar de estatina de máxima dosis tolerada + ezetimibe, agregar inhibidor de PCSK9: 1, 2, 6
- Evolocumab o alirocumab 6
- Reducción adicional de LDL-C del 60% 6
- Reducción significativa de eventos cardiovasculares no fatales 6
Cuarto Paso: Ácido Bempedoico (Alternativa)
Para pacientes con intolerancia a estatinas o que no alcanzan objetivos, considerar ácido bempedoico: 1, 6
Terapia Combinada de Dosis Fija (FDC)
Preferir formulaciones de dosis fija combinada (estatina + ezetimibe) para mejorar adherencia: 1
- Mayor reducción de LDL-C (28.4%) comparado con píldoras separadas (19.4%) 1
- Mayor logro de objetivos: <55 mg/dL (11% vs 5.7%) 1
- Menor tasa de discontinuación 1
Modificaciones del Estilo de Vida (Simultáneas)
Iniciar simultáneamente con estatinas: 1, 2
- Reducir grasas saturadas a <7% de calorías totales 1, 2
- Reducir colesterol dietético a <200 mg/día 1, 2
- Reducir grasas trans a <1% de calorías totales 1
- Actividad física diaria 30-60 minutos, ≥5 días/semana 2
- Control de peso si hay sobrepeso/obesidad 2
Manejo de Triglicéridos Elevados
Si triglicéridos ≥200 mg/dL (≥2.3 mmol/L), el No-HDL-C se convierte en objetivo terapéutico importante: 1, 2
- Objetivo No-HDL-C <85 mg/dL para riesgo muy alto 2
- La estatina sola debe mejorar tanto LDL-C como triglicéridos 2
- Si triglicéridos >500 mg/dL, considerar fibrato adicional para prevenir pancreatitis aguda 1
Monitoreo y Seguimiento
Evaluar perfil lipídico a las 4-12 semanas después de iniciar o intensificar tratamiento: 1, 2
- Si no se alcanzan objetivos con estatina sola, intensificar con ezetimibe 1, 2
- Monitorear enzimas hepáticas y síntomas musculares según indicación clínica 2, 6
- En pacientes con enfermedad hepática, monitoreo regular de función hepática 6
Errores Comunes a Evitar
No retrasar el inicio de estatinas esperando que las modificaciones del estilo de vida funcionen solas - con riesgo muy alto, el tratamiento farmacológico está indicado inmediatamente 2
No subdosificar estatinas - el objetivo es lograr al menos 50% de reducción de LDL-C, no solo alcanzar <100 mg/dL 2, 7
No ignorar el No-HDL-C - con triglicéridos elevados, es mejor marcador de riesgo residual que el LDL-C solo 2
No reducir la dosis de estatina al agregar ezetimibe - mantener estatina de alta intensidad más ezetimibe para efecto óptimo 1
No usar estatinas de intensidad moderada en pacientes con ASCVD establecida - estos pacientes requieren alta intensidad 1, 8
Consideraciones Especiales
Intolerancia a Estatinas
Si hay intolerancia completa a estatinas (confirmada objetivamente, <3% de pacientes): 1
- Iniciar inmediatamente con terapia no-estatina: combinación de dosis fija de ácido bempedoico + ezetimibe 1
Si hay intolerancia parcial: 1
- Combinar dosis baja-moderada de estatina tolerada (idealmente como FDC) con terapias lipídicas adicionales 1
- Evitar titulación lenta ascendente que retrasa el logro de objetivos 1
Pacientes con Diabetes
Todos los pacientes con diabetes y ASCVD deben recibir estatina de alta intensidad independientemente del nivel de LDL-C: 1
- Reducción del 9% en mortalidad por todas las causas por cada 39 mg/dL de reducción de LDL-C 1
- Reducción del 13% en mortalidad vascular 1
Evidencia de Beneficio
El estudio PROVE-IT TIMI 22 demostró que atorvastatina 80 mg (LDL-C logrado 62 mg/dL) redujo eventos en 16% comparado con pravastatina 40 mg (LDL-C logrado 95 mg/dL) en pacientes post-síndrome coronario agudo: 1, 9
Meta-análisis reciente de 11 estudios con 106,358 pacientes mostró que terapia combinada inicial reduce: 1