Valores Meta de TSH en Pacientes con Cáncer de Tiroides
Los niveles meta de TSH en pacientes con cáncer de tiroides diferenciado deben estratificarse según el riesgo de recurrencia y la respuesta al tratamiento: TSH 0.5-2 mIU/L para pacientes de bajo riesgo con respuesta excelente, TSH 0.1-0.5 mIU/L para pacientes de riesgo intermedio-alto con respuesta bioquímica incompleta o indeterminada, y TSH <0.1 mIU/L para pacientes con enfermedad estructural persistente. 1
Estratificación por Riesgo y Respuesta al Tratamiento
Pacientes de Bajo Riesgo con Respuesta Excelente
- Mantener TSH en el rango bajo-normal (0.5-2 mIU/L) en todos los pacientes con respuesta excelente al tratamiento y en pacientes de bajo riesgo con respuestas bioquímicas incompletas o indeterminadas 1
- Este objetivo minimiza los riesgos cardiovasculares y óseos asociados con la supresión prolongada de TSH, especialmente en pacientes ancianos y mujeres posmenopáusicas 1
- La evidencia reciente demuestra que no hay diferencia en recurrencia clínicamente significativa entre mantener TSH 0.5-2 mIU/L comparado con 2-4 mIU/L en cohortes de bajo riesgo 2
Pacientes de Riesgo Intermedio-Alto con Respuesta Incompleta
- Considerar supresión leve de TSH (0.1-0.5 mIU/L) en pacientes de riesgo intermedio a alto con respuestas bioquímicas incompletas o indeterminadas al tratamiento 1
- Este nivel de supresión equilibra la reducción del riesgo de recurrencia con los efectos adversos potenciales de la tirotoxicosis subclínica 3
- Los estudios demuestran una asociación positiva entre concentraciones séricas de TSH y riesgo de muerte relacionada con cáncer de tiroides y recaída, con un umbral de 2 mU/L que diferencia mejor entre supervivencia libre de recaída y muerte o recaída 4
Pacientes con Enfermedad Estructural Persistente
- Se recomienda supresión de TSH (nivel sérico <0.1 mIU/L) para todos los pacientes con cáncer de tiroides con enfermedad estructural persistente en ausencia de contraindicaciones específicas 1
- Durante el tratamiento con yodo radiactivo, se administran dosis supresivas de levotiroxina para mantener niveles séricos de TSH <0.1 mIU/ml entre tratamientos (a menos que existan contraindicaciones específicas) 1
- La supresión de TSH beneficia a pacientes de alto riesgo al disminuir la progresión de enfermedad metastásica, reduciendo así la mortalidad relacionada con cáncer 1, 3
Consideraciones Importantes y Precauciones
Riesgos de la Supresión Prolongada de TSH
- La supresión prolongada de TSH aumenta el riesgo de arritmias cardíacas (especialmente en ancianos), desmineralización ósea (particularmente en mujeres posmenopáusicas) y síntomas francos de tirotoxicosis 1
- Los pacientes con niveles de TSH crónicamente suprimidos deben recibir consejo para asegurar ingesta diaria adecuada de calcio (1200 mg/día) y vitamina D (1000 unidades/día) 1
- Los riesgos y beneficios de la terapia supresiva de TSH deben equilibrarse para cada paciente individual 1
Monitoreo y Ajuste de Dosis
- Monitorear TSH cada 6-8 semanas mientras se titula el reemplazo hormonal 5
- Una vez tratado adecuadamente, repetir pruebas cada 6-12 meses o si cambian los síntomas 5
- La T4 libre puede ayudar a interpretar niveles anormales continuos de TSH durante la terapia, ya que TSH puede tardar más en normalizarse 5
Errores Comunes a Evitar
- Solo el 29.2% de los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado alcanzan los niveles meta de TSH, con 20.4% subtratados y 50.4% sobretratados 6
- Aproximadamente el 25% de los pacientes con levotiroxina se mantienen inadvertidamente con dosis suficientes para suprimir completamente TSH, aumentando riesgos de osteoporosis, fracturas y complicaciones cardíacas 5
- No distinguir entre pacientes que requieren supresión de TSH (cáncer de tiroides con enfermedad persistente) versus aquellos que no (pacientes libres de enfermedad de bajo riesgo) 5
Transición de Terapia Supresiva a Reemplazo
- En pacientes libres de enfermedad durante varios años, independientemente de su clase de riesgo inicial, la terapia con levotiroxina puede cambiarse de supresiva a reemplazo 1
- Los pacientes que permanecen libres de enfermedad durante varios años probablemente pueden mantener sus niveles de TSH dentro del rango de referencia 1