Tratamiento del Flutter Auricular
Manejo Agudo Basado en Estabilidad Hemodinámica
La cardioversión sincronizada inmediata es el tratamiento de elección para pacientes con flutter auricular hemodinámicamente inestables, y debe realizarse sin demora en presencia de hipotensión, insuficiencia cardíaca aguda, dolor torácico continuo o alteración del estado mental. 1, 2, 3
Pacientes Hemodinámicamente Inestables
- La cardioversión eléctrica sincronizada debe iniciarse con energías más bajas (50-100J) que para la fibrilación auricular, ya que el flutter auricular responde exitosamente a niveles de energía menores 1, 2, 3
- Si la cardioversión inicial no tiene éxito, aumentar la energía de forma escalonada 2
- Las consideraciones de anticoagulación deben abordarse cuando sea posible, pero no deben retrasar la cardioversión en pacientes inestables 1, 2
Pacientes Hemodinámicamente Estables
Para pacientes estables, los betabloqueadores intravenosos u orales, diltiazem o verapamilo son los agentes de primera línea para el control agudo de la frecuencia ventricular. 1, 2
Control de Frecuencia
- El diltiazem intravenoso es el bloqueador de canales de calcio preferido debido a su perfil superior de seguridad y eficacia 1, 2, 3
- El esmolol es el betabloqueador intravenoso preferido para situaciones agudas debido a su inicio rápido de acción 1, 2
- El control de frecuencia es más difícil de lograr en el flutter auricular que en la fibrilación auricular debido a menor conducción oculta del nodo AV 1, 2, 3
Precauciones Importantes con Medicamentos
- Evitar diltiazem y verapamilo en pacientes con: 1, 2
- Insuficiencia cardíaca avanzada
- Bloqueo cardíaco o disfunción del nodo sinusal sin marcapasos
- Preexcitación (síndrome de Wolff-Parkinson-White), ya que pueden precipitar fibrilación ventricular
- Evitar betabloqueadores en pacientes con asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica 1
- En pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica donde los betabloqueadores están contraindicados o son ineficaces, la amiodarona intravenosa puede utilizarse para control agudo de frecuencia 1, 2
Control de Ritmo (Cardioversión Farmacológica)
La cardioversión sincronizada electiva está indicada en pacientes estables cuando se persigue una estrategia de control de ritmo. 1, 2
Opciones Farmacológicas
- Dofetilida oral o ibutilida intravenosa son efectivas para cardioversión farmacológica aguda 1, 2
- La ibutilida puede causar prolongación del QT y riesgo de torsades de pointes, especialmente en pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda reducida, por lo que requiere monitoreo cuidadoso 2, 4
- La conversión con ibutilida generalmente ocurre dentro de los 30 minutos del inicio de la infusión (70% de los que convierten), con la conversión más tardía observada a los 90 minutos 4
Estimulación Auricular Rápida
- La estimulación auricular rápida es útil para conversión aguda en pacientes con cables de marcapasos ya colocados (marcapasos permanente, desfibrilador implantable, o cables temporales después de cirugía cardíaca) 1, 2
- La estimulación auricular es efectiva para terminar el flutter en >50% de los casos 1
- Se realiza estimulando la aurícula a una frecuencia aproximadamente 5-10% por encima de la frecuencia del flutter auricular, manteniendo la estimulación durante ≥15 segundos 1
Anticoagulación
La terapia antitrombótica en flutter auricular debe seguir los mismos protocolos que para la fibrilación auricular, ya que el riesgo de accidente cerebrovascular es similar. 1, 2, 3
- El metaanálisis de estudios mostró tasas de tromboembolismo promediando 3% anualmente en pacientes con flutter auricular sostenido 1, 2
- Se recomienda anticoagulación terapéutica durante 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión para flutter auricular >48 horas o de duración desconocida 3
- Las recomendaciones de anticoagulación para pace-terminación del flutter auricular son las mismas que para conversión química o eléctrica 1
Manejo a Largo Plazo
La ablación con catéter del istmo cavotricuspídeo (CTI) es el tratamiento definitivo y debe considerarse fuertemente como terapia de primera línea, con tasas de éxito superiores al 90% y bajas tasas de complicaciones. 1, 2, 3, 5, 6
Indicaciones para Ablación
- Indicación Clase I para flutter auricular sintomático o refractario al control farmacológico de frecuencia 1, 2, 3
- Razonable como terapia primaria para flutter no dependiente del CTI recurrente sintomático antes de ensayos con fármacos antiarrítmicos 1, 3
- Debe considerarse en pacientes sometidos a ablación de fibrilación auricular que tienen flutter dependiente del CTI documentado o inducido 3
Consideración Importante Post-Ablación
- El 22-50% de los pacientes desarrollan fibrilación auricular dentro de 14-30 meses después de la ablación del CTI 1, 2, 3
- Los factores de riesgo para fibrilación auricular post-ablación incluyen fibrilación auricular previa, función ventricular izquierda deprimida, enfermedad cardíaca estructural y aumento del tamaño de la aurícula izquierda 1, 3
Control de Frecuencia a Largo Plazo
- Los betabloqueadores, diltiazem o verapamilo son útiles para control de frecuencia a largo plazo si no se persigue control de ritmo 1, 2
- Los fármacos antiarrítmicos solos controlan el flutter auricular en solo 50-60% de los pacientes 5, 6
Trampas Comunes a Evitar
- No reconocer la inestabilidad hemodinámica que requiere cardioversión inmediata 2
- Usar verapamilo o diltiazem en pacientes con preexcitación, lo cual puede precipitar fibrilación ventricular 2, 3
- Subestimar el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con flutter auricular 2, 3
- Monitoreo insuficiente de la prolongación del QT al usar ibutilida para cardioversión farmacológica 2
- Control inadecuado de frecuencia, que es más desafiante en flutter auricular que en fibrilación auricular 1, 2, 3