Indicación de Warfarina en Fibrilación Auricular con Valvulopatía
La warfarina está indicada en todos los pacientes con fibrilación auricular y valvulopatía, con un rango objetivo de INR de 2.0 a 3.0, independientemente de otros factores de riesgo. 1
Fundamento de la Recomendación
La fibrilación auricular asociada con valvulopatía representa una indicación absoluta para anticoagulación con warfarina, diferenciándose de la fibrilación auricular no valvular donde la decisión depende de la estratificación de riesgo. 1
Evidencia de Guías Clínicas
Las guías ACC/AHA establecen que la fibrilación auricular asociada con valvulopatía es una indicación ampliamente aceptada para terapia anticoagulante oral a largo plazo, aunque reconocen que no ha sido evaluada en ensayos clínicos aleatorizados apropiadamente diseñados. 1
La estenosis mitral en presencia de ritmo sinusal también requiere anticoagulación con warfarina (INR 2.0-3.0), lo que subraya la importancia de la valvulopatía como factor de riesgo independiente. 1
La American Geriatrics Society recomienda warfarina con INR de 2.0-3.0 para pacientes con valvulopatía que tienen fibrilación auricular paroxística o crónica, historia de embolismo sistémico, o enfermedad valvular mitral reumática. 1
Diferenciación Crítica: Valvular vs No Valvular
Advertencia importante: Los anticoagulantes orales directos (DOACs) NO están indicados en fibrilación auricular valvular, específicamente en pacientes con válvulas protésicas mecánicas o estenosis mitral. 1, 2 La warfarina permanece como el estándar de tratamiento en estos casos.
Rango Terapéutico de INR
INR objetivo: 2.0-3.0 para fibrilación auricular con valvulopatía (sin válvula protésica mecánica). 1, 3
INR objetivo: 2.5-3.5 específicamente para pacientes con válvulas protésicas mecánicas. 1, 3
El rango de 2.0-3.0 proporciona el mejor balance entre eficacia antitrombótica y riesgo de sangrado en la mayoría de los pacientes con valvulopatía. 1
Monitoreo
INR debe medirse diariamente hasta alcanzar estado estable, luego 2-3 veces por semana durante 1-2 semanas, seguido de mediciones semanales durante 1 mes. 1
Una vez estable, el monitoreo debe realizarse cada 1-2 meses. 1
Se requiere monitoreo más frecuente durante fluctuaciones en la dieta, cambios de peso, modificaciones en medicamentos concomitantes, o enfermedades intercurrentes. 1
Consideraciones Especiales
Riesgo de sangrado: La warfarina aumenta el riesgo de sangrado mayor comparado con placebo (OR 3.01), pero no comparado con agentes antiplaquetarios en fibrilación auricular. 4 Sin embargo, este riesgo es aceptable dado el beneficio sustancial en reducción de eventos tromboembólicos en pacientes con valvulopatía.
Eficacia: La warfarina reduce el riesgo de embolismo sistémico en 71% comparado con placebo (OR 0.29) y en 50% comparado con agentes antiplaquetarios (OR 0.50) en pacientes con fibrilación auricular. 4