Esquema de Manejo de Exacerbaciones de EPOC según GOLD
Las exacerbaciones de EPOC se clasifican en tres niveles de severidad según GOLD, y cada nivel tiene un esquema terapéutico específico: leve (broncodilatadores de acción corta solamente), moderada (broncodilatadores más antibióticos y/o corticosteroides orales), y severa (requiere hospitalización o visita a urgencias). 1
Clasificación de Severidad de las Exacerbaciones
GOLD establece una clasificación clara basada en el tratamiento requerido 1:
- Exacerbación Leve: Tratada únicamente con broncodilatadores de acción corta (SABA) 1
- Exacerbación Moderada: Requiere broncodilatadores de acción corta MÁS antibióticos y/o corticosteroides orales 1
- Exacerbación Severa: Requiere hospitalización o visita al servicio de urgencias, puede asociarse con insuficiencia respiratoria aguda 1
Tratamiento Farmacológico Inicial
Broncodilatadores (Primera Línea)
Los beta-2 agonistas inhalados de acción corta, con o sin anticolinérgicos de acción corta, son los broncodilatadores iniciales recomendados para tratar cualquier exacerbación aguda. 1, 2
- No hay diferencias significativas entre usar inhaladores de dosis medida (con o sin espaciador) versus nebulizadores para administrar el medicamento 1
- Los nebulizadores pueden ser más fáciles de usar en pacientes más graves 1
- Para exacerbaciones moderadas, administrar beta-agonista o anticolinérgico vía nebulizador 2
- Para exacerbaciones severas o respuesta pobre, administrar SABA y SAMA juntos 2
- Los broncodilatadores nebulizados deben administrarse al llegar y cada 4-6 horas, pero pueden usarse con mayor frecuencia si es necesario 2
Corticosteroides Sistémicos
Los glucocorticoides sistémicos mejoran la función pulmonar (FEV1) y la oxigenación, acortan el tiempo de recuperación y la duración de hospitalización. 1, 2
- Dosis recomendada: 40 mg de prednisona por día durante 5 días 1, 2
- La duración del tratamiento no debe exceder 5-7 días 2
- La prednisona oral es igualmente efectiva que la administración intravenosa 1
- Los glucocorticoides pueden ser menos eficaces en pacientes con niveles más bajos de eosinófilos en sangre 1
- Las exacerbaciones asociadas con aumento de eosinófilos en esputo o sangre pueden responder mejor a esteroides sistémicos 1
Antibióticos
Los antibióticos deben administrarse a pacientes con exacerbaciones agudas que presentan tres síntomas cardinales: aumento de disnea, volumen de esputo y purulencia del esputo. 2
- Cuando están indicados, los antibióticos acortan el tiempo de recuperación y reducen el riesgo de recaída temprana, falla del tratamiento y duración de hospitalización 1
- La duración recomendada de la terapia antibiótica es 5-7 días 2
- Los antibióticos de primera línea incluyen amoxicilina o tetraciclina, a menos que se hayan usado previamente con mala respuesta 2
Medicamentos NO Recomendados
Las metilxantinas NO están recomendadas debido a sus efectos secundarios. 1
Oxigenoterapia
El objetivo de la oxigenoterapia es lograr una PaO2 de al menos 6.6 kPa o SpO2 ≥90% sin causar acidosis respiratoria. 2
- En pacientes con EPOC conocida de 50 años o más, la FiO2 inicial no debe exceder 28% vía máscara Venturi o 2 L/min vía cánula nasal hasta conocer los gases arteriales 2
Ventilación No Invasiva (VNI)
La VNI debe ser el primer modo de ventilación utilizado para tratar la insuficiencia respiratoria aguda en exacerbaciones severas. 1
- La VNI mejora el intercambio gaseoso, reduce el trabajo respiratorio, disminuye la duración de hospitalización y mejora la supervivencia 2
Terapia de Mantenimiento Post-Exacerbación
La terapia de mantenimiento con broncodilatadores de acción prolongada debe iniciarse lo antes posible antes del alta hospitalaria. 1
- Después de una exacerbación, deben iniciarse medidas apropiadas para la prevención de exacerbaciones 1
Evaluación Inicial Requerida
Las investigaciones iniciales deben incluir 2:
- Análisis de gases arteriales
- Radiografía de tórax
- Hemograma completo
- Electrolitos
- Electrocardiograma
Consideraciones Importantes
- Las exacerbaciones son principalmente desencadenadas por infecciones virales respiratorias, aunque infecciones bacterianas y factores ambientales también pueden iniciar y/o amplificar estos eventos 1
- Los síntomas usualmente duran entre 7 a 10 días durante una exacerbación, pero algunos eventos pueden durar más tiempo 1
- A las 8 semanas, 20% de los pacientes no se han recuperado a su estado pre-exacerbación 1
- Las exacerbaciones deben diferenciarse de síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca congestiva descompensada, embolia pulmonar y neumonía 1
- Más del 80% de las exacerbaciones se manejan de forma ambulatoria con broncodilatadores, corticosteroides y antibióticos 1