When to initiate or continue long-acting bronchodilators (LABs) in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)?

Cuándo Iniciar o Continuar Broncodilatadores de Larga Acción en EPOC

Los broncodilatadores de larga acción deben iniciarse en todos los pacientes con EPOC Grupo B (síntomas altos, bajo riesgo de exacerbaciones) o superior, y la combinación LABA/LAMA debe ser la terapia inicial preferida para pacientes Grupo D (síntomas altos, alto riesgo de exacerbaciones) debido a su eficacia superior en prevenir exacerbaciones y mejorar resultados reportados por pacientes comparado con monoterapias o combinaciones LABA/ICS. 1

Algoritmo de Inicio Según Clasificación GOLD

Grupo A (Síntomas Bajos, Bajo Riesgo de Exacerbaciones)

• Ofrecer un broncodilatador de acción corta o larga según preferencia del paciente 1
• Continuar el broncodilatador solo si se observa beneficio sintomático 1
• Si persisten exacerbaciones, considerar agregar un segundo broncodilatador de larga acción (LABA/LAMA) 1

Grupo B (Síntomas Altos, Bajo Riesgo de Exacerbaciones)

• Iniciar con un broncodilatador de larga acción (LABA o LAMA) como terapia inicial 1
• Los broncodilatadores de larga acción son superiores a los de acción corta tomados intermitentemente 1
• No hay evidencia para recomendar una clase sobre otra para alivio sintomático; la elección debe depender de la respuesta individual 1
• Para pacientes con disnea persistente en monoterapia, se recomienda usar dos broncodilatadores (LABA/LAMA) 1
• Para pacientes con disnea severa, considerar terapia inicial con dos broncodilatadores 1

Grupo C (Síntomas Bajos, Alto Riesgo de Exacerbaciones)

• Si se elige un broncodilatador único inicialmente, un LAMA es preferido sobre LABA para prevención de exacerbaciones 1, 2
• Los LAMA reducen significativamente exacerbaciones moderadas a severas comparado con LABA en poblaciones de alto y bajo riesgo (HR 0.80, IC 95% 0.71-0.88 y 0.87, IC 95% 0.78-0.97 respectivamente) 3

Grupo D (Síntomas Altos, Alto Riesgo de Exacerbaciones)

Se recomienda iniciar con combinación LABA/LAMA porque: 1

• En estudios con resultados reportados por pacientes como endpoint primario, las combinaciones LABA/LAMA mostraron resultados superiores comparados con un broncodilatador único 1
• La combinación LABA/LAMA fue superior a la combinación LABA/ICS en prevenir exacerbaciones y mejorar otros resultados reportados por pacientes en pacientes Grupo D 1, 3
• Los pacientes Grupo D tienen mayor riesgo de neumonía cuando reciben tratamiento con ICS 1
• La combinación LABA/LAMA disminuye exacerbaciones moderadas a severas comparado con LABA/ICS (HR 0.86, IC 95% 0.76-0.99), LAMA (HR 0.87, IC 95% 0.78-0.99), y LABA (HR 0.70, IC 95% 0.61-0.8) 3
• La combinación LABA/LAMA reduce exacerbaciones severas comparado con LABA/ICS (HR 0.78, IC 95% 0.64-0.93) y LABA (HR 0.64, IC 95% 0.51-0.81) 3

Cuándo Continuar Durante Exacerbaciones

Los broncodilatadores de larga acción LABA/LAMA deben continuarse durante las exacerbaciones agudas de EPOC 4

• La broncodilatación sostenida permanece beneficiosa incluso durante exacerbaciones 4
• Descontinuar la terapia de mantenimiento durante exacerbaciones aumenta el riesgo de tiempo de recuperación prolongado y exacerbaciones subsecuentes 4
• Agregar broncodilatadores de acción corta (SABA y/o SAMA) para alivio sintomático agudo durante exacerbaciones 4
• Iniciar corticosteroides sistémicos para exacerbaciones moderadas a severas 4

Estrategias de Escalamiento Post-Exacerbación

Para Pacientes en LABA/LAMA que Desarrollan Exacerbaciones Adicionales:

Vía 1: Escalamiento a LABA/LAMA/ICS (terapia triple) 1

• Considerar especialmente si eosinófilos ≥300 células/μL o historia de superposición asma-EPOC 4, 5

Vía 2: Cambiar a LABA/ICS 1

• Si la terapia LABA/ICS no impacta positivamente exacerbaciones/síntomas, agregar LAMA 1

Para Pacientes en LABA/LAMA/ICS con Exacerbaciones Persistentes:

• Agregar roflumilast si FEV1 <50% predicho y bronquitis crónica, particularmente si experimentaron al menos una hospitalización por exacerbación en el año previo 1, 4
• Agregar macrólido en ex-fumadores con exacerbaciones a pesar de terapia apropiada 1, 4

Consideraciones Especiales

Superposición Asma-EPOC

• LABA/ICS debe ser la primera elección para terapia inicial en pacientes con historia y/o hallazgos sugestivos de superposición asma-EPOC y/o conteos altos de eosinófilos en sangre 1, 5
• No usar LABA/LAMA como terapia inicial en superposición asma-EPOC debido al riesgo aumentado de exacerbaciones severas y mortalidad relacionada con asma 5

Advertencias Importantes

Riesgo de Neumonía con ICS: 1, 3

• Los inhaladores que contienen ICS están asociados con riesgo aumentado de neumonía 3
• La combinación LABA/ICS aumenta las probabilidades de neumonía comparado con LABA/LAMA (OR 1.69, IC 95% 1.20-2.44), LAMA (OR 1.78, IC 95% 1.33-2.39), y LABA (OR 1.50, IC 95% 1.17-1.92) en población de alto riesgo 3
• Por esta razón, la elección primaria para pacientes con exacerbaciones persistentes es LABA/LAMA antes que LABA/ICS 1

Monoterapia con ICS No Recomendada: 1

• La monoterapia a largo plazo con ICS no está recomendada (Evidencia A) 1

Corticosteroides Orales: 1

• La terapia a largo plazo con corticosteroides orales no está recomendada (Evidencia A) 1

Evidencia de Superioridad de Combinaciones

• Las terapias combinadas muestran tendencia general hacia mayor mejoría en puntajes de síntomas y calidad de vida comparado con monoterapias 3
• Las combinaciones LABA/LAMA demostraron mejoría en FEV1 de 0.13 L (IC 95% 0.10-0.15) versus LABA en población de alto riesgo, cumpliendo criterio de diferencia mínima clínicamente importante 3
• Los inhaladores que contienen LAMA pueden tener ventaja sobre aquellos sin LAMA para prevenir exacerbaciones de EPOC basado en estadísticas de ranking 3, 6