O TXA pode parar uma hemorragia gastrointestinal?
Não se recomenda o uso de ácido tranexâmico (TXA) em dose alta IV para hemorragia gastrointestinal, pois não reduz mortalidade nem sangramento e aumenta eventos tromboembólicos e convulsões. 1
Evidência para TXA em Dose Alta IV (≥4g/24h)
A Sociedade Europeia de Medicina Intensiva fornece a diretriz mais recente e de maior qualidade sobre este tema:
Cinco estudos, incluindo o grande ensaio HALT-IT, demonstraram que TXA em dose alta IV não oferece benefício em mortalidade (RR 0.98, IC 95% 0.88-1.09), ressangramento (RR 0.92, IC 95% 0.82-1.04), ou necessidade de intervenção cirúrgica (RR 0.91, IC 95% 0.76-1.09). 1
O TXA em dose alta aumenta significativamente o risco de trombose venosa profunda (RR 2.10, IC 95% 1.08-3.72), embolia pulmonar (RR 1.78, IC 95% 1.06-3.0), e convulsões (RR 1.73, IC 95% 1.03-2.93). 1
A British Society of Gastroenterology recomenda que o uso de TXA em hemorragia gastrointestinal baixa deve ser confinado a ensaios clínicos, baseando-se na ausência de benefício de mortalidade e no risco aumentado de tromboembolismo venoso. 2
Evidência para TXA em Dose Baixa IV ou Enteral
A evidência para doses baixas é menos clara, mas potencialmente mais promissora:
Sete estudos avaliando TXA em dose baixa IV e enteral demonstraram redução em ressangramento (RR 0.5, IC 95% 0.38-0.88) e necessidade de intervenção cirúrgica (RR 0.58, IC 95% 0.38-0.88), com possível redução de mortalidade (RR 0.62, IC 95% 0.36-1.09). 1
Porém, estes resultados são limitados por imprecisão e os estudos incluídos são pequenos, sem dados adequados sobre eventos adversos (TVP, EP, convulsões) na maioria dos ensaios. 1
A Sociedade Europeia de Medicina Intensiva não faz recomendação sobre TXA em dose baixa IV ou enteral devido à certeza moderada da evidência. 1
Resumo das Evidências em Tabela
| Parâmetro | TXA Dose Alta IV (≥4g/24h) | TXA Dose Baixa IV/Enteral |
|---|---|---|
| Mortalidade | Sem diferença (RR 0.98, IC 0.88-1.09) [1] | Possível redução (RR 0.62, IC 0.36-1.09) - impreciso [1] |
| Ressangramento | Sem diferença (RR 0.92, IC 0.82-1.04) [1] | Redução significativa (RR 0.5, IC 0.38-0.88) [1] |
| Cirurgia | Sem diferença (RR 0.91, IC 0.76-1.09) [1] | Redução significativa (RR 0.58, IC 0.38-0.88) [1] |
| TVP | Aumento (RR 2.10, IC 1.08-3.72) [1] | Dados insuficientes [1] |
| EP | Aumento (RR 1.78, IC 1.06-3.0) [1] | Dados insuficientes [1] |
| Convulsões | Aumento (RR 1.73, IC 1.03-2.93) [1] | Dados insuficientes [1] |
| Certeza da Evidência | Alta [1] | Moderada [1] |
| Recomendação | Não usar (condicional) [1] | Sem recomendação [1] |
Exceção Importante: Telangiectasia Hemorrágica Hereditária (HHT)
Para sangramento gastrointestinal crônico em pacientes com HHT, a American Society of Hematology recomenda TXA oral para sangramento leve, iniciando com 500mg duas vezes ao dia, aumentando gradualmente até 1000mg quatro vezes ao dia ou 1500mg três vezes ao dia. 2
Contraindicações incluem trombose recente, e contraindicações relativas incluem fibrilação atrial ou trombofilias conhecidas. 2
Armadilhas Comuns a Evitar
Não extrapolar dados de trauma ou sangramento cirúrgico para hemorragia gastrointestinal - os mecanismos são diferentes (lesão vascular e pressão portal versus fibrinólise). 2
Não ignorar o risco aumentado de eventos tromboembólicos, particularmente em pacientes com doença hepática. 2
Não assumir que "antifibrinolítico = menos sangramento" universalmente - a hemorragia gastrointestinal envolve lesão vascular e pressão portal, não apenas fibrinólise. 2
Algoritmo de Decisão Clínica
Para hemorragia gastrointestinal aguda:
- Não administrar TXA rotineiramente 2
- Focar em ressuscitação, identificação endoscópica e terapia 2
- Garantir acesso à radiologia intervencionista se a endoscopia falhar 2
Para hemorragia gastrointestinal crônica em HHT apenas: