Patrón Colestásico en Elevación de Transaminasas
Definición del Patrón Colestásico
El patrón colestásico se define por un valor R ≤2, donde R = (ALT/LSN)/(FA/LSN), indicando predominio de elevación de fosfatasa alcalina sobre las transaminasas. 1
Cálculo del Valor R
El valor R se calcula dividiendo:
- Numerador: ALT expresada como múltiplos del límite superior normal (LSN)
- Denominador: Fosfatasa alcalina (FA) expresada como múltiplos del LSN 1
Clasificación de Patrones de Lesión Hepática
Según el valor R calculado al momento del diagnóstico inicial:
Características Bioquímicas del Patrón Colestásico
Elevaciones Enzimáticas Típicas
En el patrón colestásico, las elevaciones se caracterizan por:
- Fosfatasa alcalina (FA) ≥2× LSN, particularmente si hay elevación concomitante de gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) en ausencia de enfermedad ósea 1
- Transaminasas (ALT/AST) proporcionalmente menos elevadas que la FA, resultando en R ≤2 1
- GGT frecuentemente más elevada que la FA en algunos casos, especialmente en colangitis biliar primaria temprana donde GGT puede estar >10× LSN mientras FA puede ser normal en 29.2% de casos 2
Confirmación del Origen Hepático
Es crucial confirmar que la elevación de FA proviene del hígado o tracto biliar mediante:
- Medición de GGT: Si está elevada, confirma origen hepatobiliar 1
- Fraccionamiento de isoenzimas de FA: Si GGT es normal, para descartar origen óseo 1, 3
Consideraciones Clínicas Importantes
Presentaciones Atípicas
Advertencia crítica: La coledocolitiasis puede presentarse con elevaciones marcadas de transaminasas (>1,000 UI/L) que simulan patrón hepatocelular, pero tras la resolución del cálculo, los niveles caen rápidamente en 3-14 días 4. Este es un patrón atípico que puede confundir el diagnóstico inicial.
Uso de AST en Lugar de ALT
- AST puede reemplazar confiablemente a ALT al calcular el patrón de lesión hepática, con 76% de concordancia general y 96% en casos hepatocelulares 5
- Sin embargo, AST es menos específica para lesión hepática, pudiendo elevarse en trastornos cardíacos, musculares, renales y de glóbulos rojos 6
Uso de GGT en Lugar de FA
- GGT solo puede sustituir a FA cuando el valor R indica patrón hepatocelular (R ≥5), con 94% de concordancia en estos casos 5
- GGT no es confiable para definir patrón colestásico, mostrando solo 59% de concordancia general con ALT/FA 5
- Elevaciones marcadas de GGT (>2× LSN) pueden indicar lesión hepática inducida por fármacos incluso cuando otros marcadores no alcanzan umbrales convencionales 7
Contextos Especiales
Lesión Hepática Inducida por Fármacos (DILI) Colestásica
En pacientes con enfermedad hepática colestásica crónica (colangitis biliar primaria o colangitis esclerosante primaria):
- Aplicar valores basales en lugar de LSN para monitoreo de FA 1
- FA >2× basal debe iniciar monitoreo aumentado 1
- FA >3× basal o FA >2× basal con bilirrubina >2× LSN debe desencadenar interrupción del fármaco 1
- Repetir pruebas en 7-10 días si se sospecha DILI colestásica, comparado con 2-5 días para DILI hepatocelular 1
Curso Temporal
- DILI colestásica: Típicamente ocurre entre 2-12 semanas del inicio del fármaco, pero puede ocurrir después de un año 1
- Mejoría más lenta que la lesión hepatocelular 1
- DILI hepatocelular: Típicamente 2-24 semanas, improbable después de 52 semanas 1
Causas Comunes del Patrón Colestásico
Las elevaciones de FA con AST/ALT normales o mínimamente elevadas sugieren: