What are the signs, symptoms, and diagnosis of glaucoma?

Signos, Síntomas y Diagnóstico del Glaucoma

El glaucoma primario de ángulo abierto es típicamente asintomático en etapas tempranas, y la mitad de los pacientes tienen presión intraocular (PIO) normal (<22 mmHg), por lo que el diagnóstico requiere evaluación estructural del nervio óptico y capa de fibras nerviosas retinianas (CFNR), junto con pruebas de campo visual, no solo medición de presión. 1

Presentación Clínica y Síntomas

Glaucoma Crónico de Ángulo Abierto

• La mayoría de los pacientes están completamente asintomáticos en las etapas tempranas y moderadas de la enfermedad 1, 2
• Los síntomas funcionales aparecen solo cuando hay pérdida significativa del campo visual, incluyendo dificultad con la conducción nocturna, visión cercana, velocidad de lectura y movilidad al aire libre 1
• La pérdida de visión central no ocurre hasta etapas tardías de la enfermedad, ya que el daño comienza en la periferia 3
• Los pacientes pueden perder hasta 50% de las fibras nerviosas antes de que aparezcan defectos detectables en las pruebas de campo visual estándar 3

Glaucoma Agudo de Ángulo Cerrado (Presentación de Emergencia)

• Halos alrededor de las luces, visión borrosa, dolor ocular intenso, cefalea, enrojecimiento ocular, náuseas y vómitos 4
• El edema corneal inducido por presión causa visión borrosa y halos, requiriendo evaluación oftalmológica inmediata para prevenir pérdida visual permanente 4

Signos Clínicos Diagnósticos

Hallazgos del Nervio Óptico y CFNR

Los cambios estructurales característicos incluyen: 1

• Adelgazamiento del anillo neurorretiniano con patrón específico (regla ISNT: Inferior > Superior > Nasal > Temporal)
• Aumento de la excavación vertical del disco óptico (relación copa/disco >0.6 o asimetría >0.2 entre ojos)
• Hemorragias del disco óptico en forma de astilla
• Muescas o adelgazamiento focal del anillo neurorretiniano
• Defectos localizados de la CFNR visibles como hendiduras oscuras

Defectos del Campo Visual

Los patrones glaucomatosos específicos respetan la línea media horizontal: 1, 5

• Escotomas arcuatos (defectos en forma de arco que siguen el patrón de las fibras nerviosas)
• Escalones nasales (diferencia abrupta en sensibilidad a través del meridiano horizontal)
• Escotomas paracentrales (defectos aislados cerca de la fijación, frecuentemente tempranos)
• La pérdida en un hemicampo excede la pérdida en el hemicampo opuesto en casos tempranos/moderados 1

Presión Intraocular

• La PIO elevada (>21 mmHg) tiene sensibilidad de solo 47% para detectar glaucoma 1
• Aproximadamente 40% de pacientes con glaucoma tienen PIO normal durante las mediciones de consultorio 1
• Solo 1 de cada 10-15 individuos con PIO elevada en tamizaje tiene daño demostrable del nervio óptico 1

Proceso Diagnóstico Completo

Historia Clínica Esencial

Elementos críticos a documentar: 1

• Raza/etnicidad: Los afroamericanos tienen prevalencia tres veces mayor que los blancos no hispanos 1
• Historia familiar de glaucoma: Incluyendo severidad y pérdida visual en familiares 1
• Edad: La prevalencia aumenta de 2.7% (43-49 años) a 7.7% (75-79 años) 1
• Historia ocular: Error refractivo (miopía es factor de riesgo), trauma, cirugías previas 1
• Cirugías refractivas: LASIK o PRK causan mediciones falsamente bajas de PIO por adelgazamiento corneal 1
• Historia sistémica: Diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular, migraña, vasoespasmo, apnea del sueño 1
• Medicamentos: Corticosteroides (tópicos, orales, inhalados o inyectados), anticolinérgicos, ciertos antidepresivos, topiramato 1, 2

Examen Físico Oftalmológico Completo

Componentes obligatorios: 1

1. Agudeza visual: Mejor agudeza corregida a distancia y cerca 1

2. Examen pupilar: Reactividad a la luz y defecto pupilar aferente relativo 1

3. Biomicroscopía con lámpara de hendidura:

   • Profundidad de cámara anterior (ángulos estrechos sugieren riesgo de cierre angular) 1
   • Signos de glaucoma secundario: pseudoexfoliación, dispersión pigmentaria, uveítis 1

4. Medición de PIO (tonometría):

   • Múltiples mediciones en diferentes momentos son más informativas que una sola 1
   • Considerar variación diurna 1

5. Gonioscopia:

   • Obligatoria para confirmar ángulos abiertos y excluir glaucoma de ángulo cerrado o causas secundarias 1

6. Paquimetría (grosor corneal central):

   • Córneas delgadas se asocian con mayor riesgo de glaucoma 1
   • Necesaria para interpretar correctamente las mediciones de PIO 1

7. Evaluación del nervio óptico y CFNR:

   • Oftalmoscopía estereoscópica con dilatación pupilar 1
   • Documentación con fotografía estereoscópica del disco óptico 1

Pruebas Diagnósticas Objetivas

Perimetría automatizada estándar (SAP):

• Es el estándar de oro para evaluación del campo visual 5
• Programas de 24-2 o 30-2 grados para evaluación inicial 5
• Agregar perimetría 10-2 cuando se sospecha afectación macular, ya que los defectos centrales pueden no detectarse con 24-2 o 30-2 solamente 5
• Siempre confirmar defectos nuevos con prueba repetida antes de diagnosticar progresión 5

Imagenología estructural: 1

• Tomografía de coherencia óptica (OCT) del nervio óptico, CFNR y mácula
• Proporciona información cuantitativa objetiva complementaria a la fotografía estereoscópica
• Útil para detectar cambios estructurales antes de pérdida del campo visual

Criterios Diagnósticos Definitivos

Para diagnosticar glaucoma primario de ángulo abierto, deben cumplirse TODOS los siguientes: 1

1. Daño característico del nervio óptico o CFNR (adelgazamiento del anillo neurorretiniano, excavación aumentada, hemorragias del disco, defectos de CFNR)

2. Defecto del campo visual reproducible:

   • Consistente con el daño de la CFNR (escalón nasal, defecto arcuato, depresión paracentral)
   • Pérdida que cruza la línea media horizontal en un hemicampo que excede la pérdida en el hemicampo opuesto (casos tempranos/moderados)

3. Ángulos de cámara anterior abiertos (confirmado por gonioscopia)

4. Inicio en edad adulta

5. Ausencia de otras explicaciones para el daño glaucomatoso progresivo del nervio óptico (excluir drusas del disco óptico, fosa del nervio óptico, patología retiniana o neurológica, glaucoma secundario)

Clasificación de Severidad

Una vez confirmado el diagnóstico: 1

• Leve: Anormalidades definitivas del disco óptico, CFNR o mácula consistentes con glaucoma, pero campo visual normal en SAP

• Moderado: Anormalidades definitivas del disco óptico, CFNR o mácula, y anormalidades del campo visual en un hemicampo que no están dentro de 5 grados de fijación

• Severo: Anormalidades definitivas del disco óptico, CFNR o mácula, y anormalidades del campo visual en ambos hemicampos y/o pérdida dentro de 5 grados de fijación en al menos un hemicampo

Errores Comunes a Evitar

• No diagnosticar glaucoma basándose únicamente en PIO elevada: La mitad de los pacientes con glaucoma tienen PIO <22 mmHg 1
• No descartar glaucoma por PIO normal: El glaucoma de tensión normal representa aproximadamente 40% de los casos 1
• No realizar gonioscopia: Es obligatoria para confirmar ángulos abiertos y excluir causas secundarias 1
• No considerar el grosor corneal: Córneas delgadas o gruesas afectan la precisión de la medición de PIO 1
• No confirmar defectos del campo visual: Siempre repetir la prueba antes de diagnosticar progresión 5
• Depender solo de perimetría 24-2 o 30-2 en glaucoma temprano: Los defectos maculares centrales pueden no detectarse; considerar agregar 10-2 5
• No excluir causas no glaucomatosas: Descartar drusas del disco óptico, fosas del nervio óptico, patología retiniana o neurológica antes de atribuir los defectos al glaucoma 5

Poblaciones de Alto Riesgo que Requieren Tamizaje

Medicare cubre exámenes de glaucoma para: 1

• Pacientes con diabetes mellitus
• Historia familiar de glaucoma
• Afroamericanos de 50 años o más
• Hispanos de 65 años o más