Tatalaksana Skizofrenia: Antipsikotik Generasi 1,2, dan 3
Algoritma Pengobatan Berdasarkan Bukti
Mulai dengan monoterapi antipsikotik tunggal sebagai lini pertama, kemudian eskalasi ke clozapine setelah dua kegagalan monoterapi, dan pertimbangkan polifarmasi antipsikotik hanya sebagai pilihan terakhir. 1
Lini Pertama: Monoterapi Antipsikotik
- Pilih satu agen antipsikotik yang bekerja sebagai antagonis atau agonis parsial reseptor dopamin D2 1
- Prioritaskan agen dengan sifat antikolinergik minimal untuk menghindari penurunan fungsi kognitif, karena fungsi kognitif sangat penting untuk kualitas hidup 1
- Baik antipsikotik generasi pertama (FGA) maupun generasi kedua (SGA) dapat digunakan sebagai lini pertama 2
Lini Kedua: Uji Coba Monoterapi Alternatif
- Jika antipsikotik pertama gagal setelah dosis dan durasi yang memadai, coba antipsikotik kedua yang berbeda sebagai monoterapi 1
- Pertimbangkan long-acting injectable (LAI) atau pengukuran konsentrasi darah untuk menyingkirkan ketidakpatuhan sebagai penyebab non-respons 1
Lini Ketiga: Clozapine (Standar Emas untuk Resisten Pengobatan)
- Clozapine harus dimulai jika dua uji coba monoterapi yang memadai dengan antipsikotik non-clozapine telah gagal dan tidak ada kontraindikasi absolut 1, 2
- Sekitar 34% pasien memerlukan clozapine untuk skizofrenia resisten pengobatan 1, 2
- Clozapine adalah satu-satunya antipsikotik dengan efikasi superior yang terdokumentasi untuk skizofrenia resisten pengobatan 2
- Clozapine juga digunakan ketika risiko bunuh diri tetap substansial meskipun pengobatan lain 3
Lini Keempat: Polifarmasi Antipsikotik (Hanya Jika Diperlukan)
- Polifarmasi antipsikotik hanya boleh dipertimbangkan setelah langkah-langkah di atas gagal menghasilkan hasil yang memuaskan 1
- Kombinasi aripiprazole dengan clozapine merupakan kombinasi yang berpotensi efektif untuk mengurangi efek samping pengobatan atau gejala residual 4, 1
Antipsikotik Generasi Pertama (FGA/Tipikal)
Mekanisme Kerja
- Antagonis reseptor dopamin D2 yang kuat, terutama di jalur mesolimbik dan nigrostriatal 5, 6
- Memblokir sekitar 70-80% reseptor D2 untuk efek antipsikotik
Contoh Obat dan Karakteristik Khusus
Haloperidol:
- Potensi tinggi, efektif untuk gejala positif 5
- Risiko tinggi gejala ekstrapiramidal (EPS) termasuk distonia akut, parkinsonisme, dan akatisia 5
- Dapat menyebabkan Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) - kompleks gejala yang berpotensi fatal dengan hiperpireksia, rigiditas otot, status mental berubah, dan instabilitas otonom 5
- Risiko tardive dyskinesia meningkat dengan durasi pengobatan dan dosis kumulatif 5
- Dapat menyebabkan jatuh karena somnolen, hipotensi postural, dan ketidakstabilan motorik 5
Chlorpromazine:
- Potensi rendah, efek sedasi lebih kuat 6
- Profil efek samping serupa dengan haloperidol termasuk NMS dan tardive dyskinesia 6
- Dapat menyebabkan sindrom ensefalopati jika dikombinasikan dengan lithium 6
- Kontraindikasi pada pasien dengan depresi sumsum tulang atau riwayat hipersensitivitas phenothiazine 6
Waktu Kerja FGA
- Gejala positif akut mulai membaik dalam 1-2 minggu
- Respons penuh biasanya memerlukan 4-6 minggu pengobatan
Antipsikotik Generasi Kedua (SGA/Atipikal)
Mekanisme Kerja
- Antagonisme dopamin D2 yang lebih lemah dikombinasikan dengan antagonisme serotonin 5-HT2A yang kuat 7
- Profil reseptor yang lebih kompleks menghasilkan efek pada gejala negatif dan kognitif yang lebih baik
- Setidaknya sama efektifnya dengan agen tradisional untuk gejala positif, dengan keuntungan potensi efek samping ekstrapiramidal yang lebih sedikit 2
Perbandingan dengan FGA
- Studi TEOSS menunjukkan bahwa olanzapine dan risperidone tidak menunjukkan efikasi superior dibandingkan molindone (FGA) untuk skizofrenia onset dini 8
- Namun, profil efek samping berbeda secara signifikan antar obat 8
Efek Samping Metabolik SGA
- Olanzapine menunjukkan risiko terbesar untuk penambahan berat badan dan peningkatan signifikan dalam kolesterol puasa, LDL, insulin, dan enzim transaminase hati 8
- Risperidone juga terkait dengan penambahan berat badan yang signifikan 8
- Efek samping ini menimbulkan kekhawatiran kesehatan masyarakat yang penting, mengingat penggunaan SGA yang luas 8
Waktu Kerja SGA
- Onset aksi serupa dengan FGA: 1-2 minggu untuk perbaikan awal
- Respons penuh dalam 4-8 minggu
Antipsikotik Generasi Ketiga (TGA/Agonis Parsial Dopamin)
Mekanisme Kerja
- Agonis parsial reseptor dopamin D2 dan serotonin 5-HT1A, dengan antagonisme 5-HT2A 9
- Stabilisasi dopamin: bertindak sebagai agonis parsial di area dengan aktivitas dopamin rendah dan antagonis fungsional di area dengan aktivitas dopamin tinggi
- Tujuan mengurangi efek samping khas antipsikotik sebelumnya sambil lebih efektif mengatasi gejala positif dan kognitif 9
Contoh Obat dan Karakteristik Khusus
Aripiprazole:
- Efektif dalam fase akut dan pemeliharaan skizofrenia 9
- Kombinasi dengan clozapine dapat efektif dalam mengurangi efek samping pengobatan atau gejala residual 4, 1
- Risiko lebih rendah untuk penambahan berat badan dan efek metabolik dibandingkan SGA lain 9
- Dapat menyebabkan akatisia (kegelisahan psikomotor) 10
- Risiko NMS dan tardive dyskinesia masih ada meskipun lebih rendah 10
- Disetujui FDA dengan peringatan kotak hitam untuk peningkatan pemikiran dan perilaku bunuh diri pada anak-anak, remaja, dan dewasa muda 10
Brexpiprazole:
- Menunjukkan potensi dalam mengelola gejala negatif dan meningkatkan fungsi sosial, yang penting untuk pemulihan pasien 9
- Profil efek samping lebih baik dengan gejala ekstrapiramidal yang lebih sedikit 9
Cariprazine:
- Efektif untuk gejala negatif dan peningkatan fungsi sosial 9
- Dapat meningkatkan hasil kognitif 9
- TGA mungkin setara dengan antipsikotik lama dalam efikasi dengan efek samping lebih sedikit, terutama dalam mengurangi gejala ekstrapiramidal 9
Waktu Kerja TGA
- Onset aksi: 1-2 minggu untuk perbaikan gejala awal
- Respons penuh: 4-8 minggu, serupa dengan generasi sebelumnya
- Perbaikan kognitif dan gejala negatif mungkin memerlukan waktu lebih lama (8-12 minggu)
Manajemen Efek Samping Antipsikotik
Gejala Ekstrapiramidal
Distonia Akut:
- Obati dengan obat antikolinergik 2
Parkinsonisme:
- Turunkan dosis antipsikotik, ganti ke antipsikotik lain, atau obati dengan obat antikolinergik 2
Akatisia:
- Turunkan dosis, ganti antipsikotik, tambahkan benzodiazepin, atau tambahkan agen beta-adrenergik blocking 2
Tardive Dyskinesia (Sedang hingga Berat):
- Obati dengan inhibitor reversibel vesicular monoamine transporter 2 (VMAT2) 2
- Pertimbangkan penghentian obat jika tanda dan gejala tardive dyskinesia muncul 2, 10, 5, 6
- Risiko meningkat dengan durasi pengobatan dan dosis kumulatif total 10, 5, 6
Durasi Pengobatan dan Pemeliharaan
- Pasien episode pertama harus menerima pengobatan psikofarmakologi pemeliharaan selama 1-2 tahun setelah episode awal 2
- Sekitar 70% pasien memerlukan obat jangka panjang, bahkan seumur hidup, untuk mengontrol gejala dan tidak mencapai pemulihan lengkap 1, 2
- Pasien yang gejalanya membaik dengan obat antipsikotik harus melanjutkan pengobatan dengan antipsikotik yang sama yang mencapai respons 3, 2
- Kebutuhan untuk pengobatan lanjutan harus dinilai kembali secara berkala 2, 5, 6
Intervensi Psikososial Adjuvan (Wajib)
- Terapi remediasi kognitif sangat direkomendasikan untuk meningkatkan fungsi kognitif, dengan rating bukti 1B yang kuat 1, 3
- Cognitive-behavioral therapy for psychosis (CBTp) menunjukkan efek positif yang sederhana namun bertahan lama pada kognisi dan gejala, dengan bukti 1B 1, 3, 11
- Psikoedukasi untuk pasien dan keluarga dapat meningkatkan fungsi keseluruhan dan mengurangi tingkat kekambuhan, dengan bukti 1B 1, 3
- Program intervensi keluarga dikombinasikan dengan obat secara signifikan menurunkan tingkat kekambuhan 3
- Terapi psikososial bervariasi secara signifikan dalam domain fungsional yang mereka tangani 11
Peringatan Kritis dan Pertimbangan Khusus
- Waktu adalah kognisi: Pengobatan efektif dini sangat penting dalam menjaga kognisi dan kemampuan fungsi pasien, karena durasi penyakit yang tidak diobati lebih lama adalah faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk hasil yang buruk 3
- Antipsikotik efektif mengurangi gejala positif tetapi mungkin tidak secara nyata meningkatkan gejala negatif atau defisit kognitif 4, 1, 12
- Setidaknya 20% individu tidak mengalami respons substansial dari monoterapi dengan antipsikotik 4, 1
- Individu dengan skizofrenia memiliki rasio mortalitas standar 2-4 kali lebih tinggi daripada populasi umum 3
- 4-10% orang dengan skizofrenia meninggal karena bunuh diri, dengan tingkat tertinggi di antara laki-laki pada tahap awal penyakit 3
- Pemantauan kesehatan fisik dan intervensi harus diprioritaskan untuk mengatasi obesitas, diabetes, hiperlipidemia, merokok, dan disparitas dalam akses perawatan kesehatan preventif 3
- Long-acting injectable sangat berharga untuk kepatuhan mengingat 70% pasien memerlukan obat jangka panjang 1