Criterios para Instalación de Sonda Endopleural en Hemotórax Traumático por Arma Blanca
En trauma penetrante por arma blanca con sospecha de hemotórax, se debe instalar un tubo de toracostomía (sonda endopleural) cuando el volumen de sangre en la cavidad pleural es mayor a 300 mL medido por TC, o cuando el paciente presenta inestabilidad hemodinámica independientemente del volumen. 1, 2
Criterios Basados en Estabilidad Hemodinámica
Paciente Hemodinámicamente Inestable
- La instalación inmediata de tubo de toracostomía está indicada en cualquier paciente con hipotensión persistente (presión arterial sistólica <90 mm Hg) a pesar de reanimación con líquidos, sin importar el volumen del hemotórax. 3, 4
- La inestabilidad hemodinámica es el criterio más importante y determina la necesidad de intervención urgente 4
Paciente Hemodinámicamente Estable
Los criterios para instalación de sonda endopleural en pacientes estables incluyen:
Criterios Volumétricos
- Hemotórax >300 mL medido por tomografía computarizada (usando la fórmula de Mergo: V = d² × L) 1, 2
- Hemotórax que ocupa >20% del volumen torácico en radiografía de tórax 1
- Acumulación inicial >1,500 mL de sangre evacuada 5
Criterios de Sangrado Activo
- Producción continua >200 mL de sangre por hora después de la instalación inicial del tubo 5
- Evidencia de extravasación de contraste en TC con contraste intravenoso, indicando sangrado activo 3
Algoritmo de Manejo Basado en Imagen
Radiografía de Tórax (Primera Línea)
- La radiografía de tórax AP es la imagen inicial en trauma, aunque tiene sensibilidad limitada (pierde hasta 80% de los hemotórax comparado con TC) 3
- Hallazgos indirectos que sugieren necesidad de tubo: hemotórax visible, ensanchamiento mediastinal, silueta cardiomediastinal aumentada 3
Tomografía Computarizada (Estándar de Referencia)
- La TC de tórax con contraste IV es el estándar de oro para evaluar hemotórax traumático y determinar la necesidad de drenaje 3
- Permite cuantificar el volumen exacto del hemotórax y detectar sangrado activo 3, 1
- Un umbral de >15.6 unidades Hounsfield (sensibilidad 86.8%, especificidad 97.4%) diferencia hemotórax de derrame pleural simple 3
Ultrasonido FAST
- Útil en pacientes inestables para detección rápida de líquido pleural, aunque no cuantifica volumen con precisión 3, 4
- Reservado principalmente para pacientes hemodinámicamente inestables de etiología no clara 4
Consideraciones Técnicas para la Instalación
Tamaño del Tubo
- Se recomienda un tubo de toracostomía de gran calibre (28-32 Fr) para hemotórax traumático, aunque tubos más pequeños (10-14 Fr) pueden ser efectivos en casos seleccionados 3, 6
- En pacientes estables, los catéteres tipo pigtail pueden ser una alternativa condicional 6
Medidas Complementarias
- Administrar profilaxis antibiótica por 24 horas antes de la instalación del tubo en pacientes con trauma 5, 1
- Irrigación con solución salina estéril tibia al momento de colocar el tubo reduce la necesidad de intervenciones secundarias 1
Criterios para Intervención Quirúrgica (VATS o Toracotomía)
Si después de instalar el tubo de toracostomía se presenta:
- Drenaje inicial >1,500 mL 5, 7
- Sangrado persistente >200 mL/hora 5, 7
- Hemotórax retenido que no drena adecuadamente con el tubo 6
Observación Sin Tubo (Casos Seleccionados)
En pacientes hemodinámicamente estables con hemotórax ≤300 mL en TC, la observación sin tubo de toracostomía es segura y reduce complicaciones sin aumentar la tasa de falla 2
- Esta estrategia disminuye la estancia hospitalaria y en UCI sin aumentar morbilidad pulmonar o mortalidad 2
- Aproximadamente 10% de los hemotórax pequeños observados requerirán eventualmente drenaje 1
Advertencias Importantes
- Nunca pinzar un tubo de toracostomía que está burbujeando, ya que puede convertir un neumotórax simple en neumotórax a tensión 3
- La radiografía de tórax AP portátil tiene baja sensibilidad y puede perder hasta 80% de los hemotórax; si hay alta sospecha clínica, proceder con TC 3
- En trauma penetrante por arma blanca, siempre considerar lesiones cardíacas asociadas (ruptura de cámara, laceración pericárdica) que pueden manifestarse como hemotórax 3