What is the best approach for preventing pulmonary artery thrombosis?

Dự phòng tắc động mạch phổi

Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao bị tắc động mạch phổi, khuyến cáo sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc fondaparinux để dự phòng, với LMWH được ưu tiên hơn heparin không phân đoạn (UFH) do hiệu quả tương đương nhưng thuận tiện hơn và ít biến chứng hơn.

Chiến lược dự phòng theo nhóm bệnh nhân

Bệnh nhân phẫu thuật

• Phẫu thuật ổ bụng: Sử dụng enoxaparin 40 mg tiêm dưới da một lần/ngày, liều đầu tiên cho trước phẫu thuật 2 giờ, tiếp tục 7-10 ngày 1.

• Phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp gối: Enoxaparin 30 mg tiêm dưới da mỗi 12 giờ, bắt đầu 12-24 giờ sau phẫu thuật khi cầm máu ổn định, duy trì 7-10 ngày 1. Đối với phẫu thuật thay khớp háng, có thể cân nhắc enoxaparin 40 mg một lần/ngày lên đến 3 tuần, với liều đầu tiên cho trước phẫu thuật 12 (±3) giờ 1.

Bệnh nhân nội khoa

• Bệnh nhân hạn chế vận động nghiêm trọng: Enoxaparin 40 mg tiêm dưới da một lần/ngày trong 6-11 ngày cho bệnh nhân có nguy cơ cao do bệnh cấp tính 1, 2.

Bệnh nhân tim mạch đặc biệt

• Sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em: Aspirin liều thấp được khuyến cáo để dự phòng huyết khối shunt polytetrafluoroethylene từ động mạch chủ đến động mạch phổi (Class I, Level B) 2. Có thể bắt đầu truyền heparin liều thấp liên tục trong giai đoạn hậu phẫu sớm khi không còn lo ngại về chảy máu phẫu thuật 2.

Lựa chọn thuốc kháng đông

LMWH được ưu tiên

• LMWH (enoxaparin) hoặc fondaparinux được khuyến cáo hơn UFH trong dự phòng tắc động mạch phổi cấp (Grade 2C cho LMWH; Grade 2B cho fondaparinux) 2.

• Lý do ưu tiên LMWH:

  • Dược động học dự đoán được tốt hơn 3
  • Không cần theo dõi xét nghiệm thường xuyên 3
  • Có thể điều trị ngoại trú 3
  • Nguy cơ chảy máu tương đương hoặc thấp hơn UFH 4, 5

Khi nào sử dụng UFH

• UFH được ưu tiên trong các trường hợp:
  • Bệnh nhân huyết động không ổn định 4
  • Lo ngại về hấp thu dưới da không đầy đủ 2
  • Đang cân nhắc hoặc lên kế hoạch điều trị tiêu sợi huyết 2
  • Suy thận nặng (LMWH và fondaparinux tích lũy trong suy thận, trong khi UFH không) 2

Cảnh báo quan trọng

Nguy cơ tụ máu tủy sống/ngoài màng cứng

• Cảnh báo hộp đen: Bệnh nhân được kháng đông bằng LMWH và có gây mê tủy sống hoặc chọc dò tủy sống có nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng hoặc tủy sống, có thể gây liệt vĩnh viễn 1.

• Các yếu tố tăng nguy cơ:

  • Sử dụng catheter ngoài màng cứng lưu 1
  • Dùng đồng thời thuốc ảnh hưởng cầm máu (NSAIDs, thuốc ức chế tiểu cầu) 1
  • Tiền sử chọc dò tủy sống chấn thương hoặc lặp lại 1
  • Dị dạng hoặc phẫu thuật cột sống 1

• Theo dõi chặt chẽ: Cần theo dõi thường xuyên các dấu hiệu tổn thương thần kinh và điều trị khẩn cấp nếu phát hiện 1.

Thời gian điều trị

• Tối thiểu 3 tháng cho tắc động mạch phổi do yếu tố nguy cơ tạm thời (phẫu thuật hoặc không phẫu thuật) 2.

• Kháng đông kéo dài không xác định cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ dai dẳng mạnh (như ung thư đang hoạt động) 4.

Lưu ý thực hành

• Đánh giá nguy cơ chảy máu trước khi bắt đầu điều trị, trừ khi cần điều trị khẩn cấp 1.

• Chi phí và tính khả dụng: Lựa chọn giữa fondaparinux và LMWH phụ thuộc vào chi phí, tính sẵn có và mức độ quen thuộc sử dụng tại cơ sở 2.

• Bệnh nhân ung thư: LMWH được ưu tiên hơn VKA trong điều trị dài hạn (Grade 2B) 2.