肺叶切除术后处理
核心推荐
肺叶切除术后应实施加速康复外科(ERAS)方案，包括多模式镇痛、早期活动、多模式呼吸理疗，以及选择性使用无创通气治疗呼吸并发症。 1
疼痛管理
区域麻醉技术（一线治疗）
- 首选持续椎旁神经阻滞，因其镇痛效果与胸椎硬膜外麻醉相当，但副作用更少（低血压、恶心呕吐、尿潴留发生率显著降低）1, 2
- 如椎旁阻滞禁忌或失败，可使用阿片类患者自控镇痛(PCA)作为替代方案 1
- 区域麻醉应持续至术后早期，通过导管持续输注局麻药 1
系统性多模式镇痛
- 术前或术中开始使用对乙酰氨基酚1000mg，术后每6小时规律给药至术后第2天，可显著降低疼痛评分并减少额外镇痛需求 3, 4
- **短期使用非甾体抗炎药(NSAIDs)**改善疼痛控制和肩关节功能恢复，但必须严格评估禁忌症（肾功能不全、心力衰竭、出血风险）1, 2
- 氟比洛芬50mg联合对乙酰氨基酚的术中静脉给药可使70.5%患者术后当天达到无痛或轻度疼痛（NRS 0-2分）4
- 阿片类药物仅用于突破性疼痛的抢救性镇痛，不作为主要镇痛手段 2
镇痛效果的关键意义
- 充分镇痛直接影响肺功能和康复进程，疼痛控制不足导致呼吸受限、肺不张，并损害患者参与呼吸理疗的能力 2
呼吸管理
多模式呼吸理疗（强烈推荐）
- 必须实施多模式呼吸理疗方案，包括早期活动行走、呼吸训练、支持性咳嗽技术（切口支撑）和疼痛管理教育，由专业理疗师指导 1
- 多模式理疗可将肺部并发症发生率从15.5%降至4.7% (p<0.001) 1
- 避免单独使用某一种胸部理疗技术（如单纯激励肺量计或振动呼气正压装置），因其无法改善预后 1
呼吸并发症的治疗
- 对于术后出现低氧血症或呼吸窘迫的患者，应使用无创通气(NIV)或高流量氧疗(HFO)，可显著降低再插管率（21% vs 50%, p=0.035）和死亡率（12.5% vs 37.5%, p=0.045）1
- NIV治疗术后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的成功率达85% 1
- 不推荐常规预防性使用NIV或HFO，应根据临床表现选择性应用 1
早期活动方案
- 术后应立即开始早期活动，作为ERAS方案的核心组成部分，可降低肺部并发症发生率和住院时间 1
- 活动方案应包括：床上活动→坐起→站立→行走的渐进式过程，并结合呼吸训练以获得最佳效果 5
- 每小时进行30次深呼吸练习，清醒时每小时重复 5
术后监护
常见陷阱与注意事项
必须避免的错误
- 切勿依赖单一干预措施（如仅使用激励肺量计），必须采用多模式方案 1, 5
- 避免延迟活动，早期活动是降低并发症的关键 5
- 避免常规放置胃管，应选择性使用（仅在出现恶心、呕吐或症状性腹胀时）5
- 疼痛控制不足会严重影响呼吸理疗效果，必须优先处理 2