Manejo de la Tromboembolia Pulmonar
Estratificación del Riesgo y Tratamiento Inicial
La anticoagulación debe iniciarse inmediatamente sin esperar confirmación diagnóstica en pacientes con probabilidad clínica alta o intermedia de embolia pulmonar. 1, 2
TEP de Alto Riesgo (Inestabilidad Hemodinámica)
Para pacientes con TEP de alto riesgo que presentan shock cardiogénico o hipotensión persistente, se debe administrar heparina no fraccionada (HNF) intravenosa inmediatamente con un bolo ajustado por peso (80 U/kg) seguido de infusión continua (18 U/kg/h), sin esperar confirmación diagnóstica. 1, 2
- La trombolisis sistémica es obligatoria para todos los pacientes con TEP de alto riesgo, a menos que existan contraindicaciones absolutas. 1
- Si la trombolisis está contraindicada o ha fallado, se recomienda la embolectomía quirúrgica como alternativa terapéutica. 1
- El tratamiento percutáneo dirigido por catéter debe considerarse cuando la trombolisis está contraindicada o ha fallado. 1
- Se debe considerar norepinefrina y/o dobutamina para soporte hemodinámico en pacientes con TEP de alto riesgo. 1
- El ECMO puede considerarse en combinación con embolectomía quirúrgica o tratamiento dirigido por catéter en pacientes con colapso circulatorio refractario o paro cardíaco. 1
Advertencia crítica: Evite la reanimación agresiva con líquidos en TEP de alto riesgo, ya que puede empeorar la disfunción del ventrículo derecho. 1, 2
TEP de Riesgo Intermedio o Bajo (Hemodinámicamente Estable)
Para pacientes con TEP de riesgo intermedio o bajo, los anticoagulantes orales directos (ACODs) son el tratamiento de primera línea, preferidos sobre los antagonistas de vitamina K. 1, 2
Selección del Anticoagulante
Rivaroxaban o apixaban son los ACODs preferidos como regímenes de un solo fármaco. 2, 3, 4
Si se inicia anticoagulación parenteral, se recomienda HBPM o fondaparinux (sobre HNF) para la mayoría de los pacientes. 1
Cuando se utilizan antagonistas de vitamina K (AVK), se debe superponer con anticoagulación parenteral hasta alcanzar un INR de 2.5 (rango 2.0-3.0) durante 2 días consecutivos. 1
Contraindicaciones para ACODs
Los ACODs NO están recomendados en: 1
- Insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min para rivaroxaban, <25 mL/min para apixaban)
- Embarazo y lactancia
- Síndrome antifosfolípido
Terapia de Rescate
- La trombolisis de rescate está recomendada para pacientes que presentan deterioro hemodinámico durante el tratamiento anticoagulante. 1
- Como alternativa a la trombolisis de rescate, se debe considerar la embolectomía quirúrgica o el tratamiento percutáneo dirigido por catéter. 1
- NO se recomienda el uso rutinario de trombolisis primaria en pacientes con TEP de riesgo intermedio o bajo. 1
Duración de la Anticoagulación
La duración del tratamiento anticoagulante debe basarse en si el evento fue provocado o no provocado: 2
TEP Provocado
- Discontinuar la anticoagulación después de 3 meses si el TEP fue provocado por un factor de riesgo transitorio/reversible fuerte. 2
TEP No Provocado
- Continuar la anticoagulación indefinidamente para TEP no provocado o TEP recurrente. 2
- Se debe considerar una dosis reducida de apixaban (2.5 mg dos veces al día) o rivaroxaban (10 mg una vez al día) después de los primeros 6 meses. 1, 2
Síndrome Antifosfolípido
- La anticoagulación indefinida con un antagonista de vitamina K es obligatoria para pacientes con síndrome antifosfolípido. 1, 2
Poblaciones Especiales
Pacientes con Cáncer
- La HBPM es el tratamiento preferido inicial y a largo plazo para pacientes con cáncer y TEP. 2
- Edoxaban o rivaroxaban deben considerarse como alternativa a la HBPM, con excepción de pacientes con cáncer gastrointestinal. 1, 2
Embarazo
- Se recomienda HBPM en dosis terapéuticas fijas basadas en el peso del embarazo temprano para pacientes embarazadas. 2
- La trombolisis o embolectomía quirúrgica debe considerarse para mujeres embarazadas con TEP de alto riesgo. 1
- Los ACODs están contraindicados durante el embarazo y la lactancia. 1
Filtros de Vena Cava Inferior
Los filtros de VCI deben considerarse SOLAMENTE en: 1
- Pacientes con TEP agudo y contraindicaciones absolutas para anticoagulación
- Casos de TEP recurrente a pesar de anticoagulación terapéutica adecuada
NO se recomienda el uso rutinario de filtros de VCI. 1
Alta Temprana y Tratamiento Ambulatorio
Pacientes cuidadosamente seleccionados con TEP de bajo riesgo deben considerarse para alta temprana y continuación del tratamiento en casa, si se puede proporcionar atención ambulatoria adecuada y tratamiento anticoagulante apropiado. 1
Errores Críticos a Evitar
- NUNCA retrase la anticoagulación mientras espera confirmación diagnóstica en pacientes con probabilidad clínica alta o intermedia de TEP. 2
- NUNCA suspenda la anticoagulación parenteral antes de alcanzar un INR terapéutico durante 2 días consecutivos cuando use warfarina. 2
- NUNCA utilice reanimación agresiva con líquidos en TEP de alto riesgo, ya que puede empeorar la función del ventrículo derecho. 1, 2
- Evite el uso rutinario de filtros de VCI; resérvelos solo para contraindicaciones absolutas a la anticoagulación o TEP recurrente a pesar de anticoagulación terapéutica. 1, 2
Seguimiento Post-TEP
Se recomienda evaluación clínica rutinaria 3-6 meses después del TEP agudo para: 1
- Reevaluar la necesidad de continuar la anticoagulación
- Detectar síntomas persistentes o nuevos (disnea, limitación funcional)
- Descartar hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) en pacientes sintomáticos