Diagnóstico y Manejo del Esguince Lumbar
Diagnóstico Inicial
El diagnóstico del esguince lumbar (dolor lumbar inespecífico) se realiza mediante historia clínica y examen físico enfocados, descartando primero patología seria mediante "banderas rojas" antes de considerar estudios de imagen. 1
Evaluación Clínica Estructurada
Historia clínica dirigida:
- Evalúe el patrón de distribución del dolor, duración y severidad de los síntomas 2
- Determine si el dolor se irradia por la pierna en distribución radicular (sugiere hernia discal, no esguince simple) 3
- Identifique factores psicosociales ("banderas amarillas") como estrategias de afrontamiento deficientes, insatisfacción laboral o somatización 1
Examen físico específico:
- Realice historia enfocada y examen físico incluyendo evaluación de "banderas rojas" que sugieren patología específica 1
- Realice pruebas neurológicas para síndromes radiculares: fuerza de rodilla y reflejos, dorsiflexión del dedo gordo y pie, plantarflexión del pie y reflejos del tobillo 3
- Ejecute la prueba de elevación de pierna recta (sensibilidad 91%, especificidad 26% para hernia discal) 3, 2
Banderas Rojas que Requieren Evaluación Urgente
NO ordene imágenes de rutina a menos que estén presentes estas condiciones: 1
- Síndrome de cauda equina: retención urinaria, incontinencia fecal, anestesia en silla de montar (requiere RM urgente) 3, 2
- Cáncer: historia de cáncer, pérdida de peso inexplicable, edad >50 años, falta de mejoría después de 1 mes 3, 2
- Infección: fiebre, uso de drogas IV, infección reciente 3, 2
- Fractura por compresión: edad avanzada, historia de osteoporosis o uso de esteroides 1, 3
- Déficits neurológicos severos o progresivos: debilidad motora progresiva 1
Manejo del Esguince Lumbar Inespecífico
Para dolor lumbar inespecífico sin banderas rojas, inicie manejo conservador sin imágenes, ya que la mayoría de pacientes mejoran sustancialmente en el primer mes. 1
Tratamiento de Primera Línea
Educación del paciente (obligatoria):
- Informe al paciente sobre el pronóstico generalmente favorable con alta probabilidad de mejoría sustancial en el primer mes 1
- Explique que las imágenes tempranas y rutinarias usualmente no identifican una causa precisa, no mejoran los resultados y generan gastos adicionales 1
- Proporcione libros de autoeducación basados en guías de evidencia (como "The Back Book") que son tan efectivos como terapias más costosas 1
Manejo de actividad:
- Aconseje permanecer activo, lo cual es más efectivo que el reposo en cama para dolor lumbar agudo o subagudo 1
- Si el paciente requiere períodos de reposo en cama para aliviar síntomas severos, anímelo a retornar a actividades normales lo antes posible 1
- Recomiende colchones de firmeza media (los colchones firmes son menos efectivos) 1
Opciones de autocuidado:
- Aplique calor mediante almohadillas térmicas o mantas calientes para alivio a corto plazo del dolor lumbar agudo 1
- No hay evidencia suficiente para recomendar soportes lumbares o aplicación de compresas frías 1
Medicamentos
Analgésicos simples:
- Inicie con analgésicos simples como primera opción 1
- Use antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) por tiempo corto después de considerar efectos secundarios 1, 4
- Evite opioides 1
Seguimiento
Reevalúe a los pacientes con síntomas persistentes sin mejoría después de 1 mes, ya que el dolor lumbar agudo generalmente experimenta mejoría sustancial en este período 1, 2
En pacientes con dolor severo, déficits funcionales, edad avanzada, o signos de radiculopatía, considere reevaluación más temprana o frecuente 1
Indicaciones para Imágenes
NO ordene imágenes de rutina en pacientes con dolor lumbar inespecífico (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) 1
Cuándo SÍ Ordenar Imágenes
RM o TC inmediata:
- Déficits neurológicos severos o progresivos 1
- Sospecha de síndrome de cauda equina 1
- Sospecha de cáncer con compresión espinal inminente 1
- Sospecha de infección vertebral 1
RM (preferida) o TC después de 6-8 semanas:
- Dolor persistente con signos o síntomas de radiculopatía o estenosis espinal, SOLO si el paciente es candidato potencial para cirugía o inyección epidural de esteroides 1, 2
- La RM es preferida sobre TC porque no usa radiación ionizante y proporciona mejor visualización de tejidos blandos, médula vertebral y canal espinal 1, 2
Radiografía simple:
- Evaluación inicial de posible fractura por compresión vertebral en pacientes de alto riesgo (historia de osteoporosis o uso de esteroides) 1
Advertencia Importante
La radiografía simple de columna lumbar (2 vistas) expone a mujeres jóvenes a radiación gonadal equivalente a una radiografía de tórax diaria durante más de 1 año 1
Los hallazgos en RM o TC (como protrusión discal sin compresión de raíz nerviosa) son frecuentemente inespecíficos y pueden llevar a intervenciones adicionales potencialmente innecesarias 1
Historia Natural y Pronóstico
La mayoría de pacientes con hernia discal lumbar con radiculopatía mejoran dentro de las primeras 4 semanas con manejo no invasivo 1, 3
Aproximadamente un tercio de pacientes con estenosis espinal lumbar reportan mejoría, 50% no reportan cambio en síntomas, y 10-20% reportan empeoramiento después de hasta 3 años sin intervención operatoria 4