抑郁症的治疗方案
对于抑郁症，应首先采用认知行为疗法（CBT）、人际心理治疗（IPT）或行为激活疗法等循证心理治疗，或使用第二代抗抑郁药物（如SSRIs），而中重度抑郁症患者应考虑心理治疗与药物治疗联合使用以获得最佳疗效。 1, 2
一线治疗选择
心理治疗
心理治疗是抑郁症的有效一线治疗方法，多种形式的心理治疗均显示出中等至大幅度的症状改善效果：
- **认知行为疗法（CBT）**在症状改善方面优于常规治疗，标准化平均差（SMD）为0.73（95% CI, 0.52-0.95）2
- 行为激活疗法、问题解决疗法、人际心理治疗和简短心理动力学治疗均显示出中等效果，SMD范围为0.50至0.73 2
- 接受心理治疗的老年患者获得缓解的可能性是未治疗者的两倍以上（OR 2.47-2.63）3
药物治疗
第二代抗抑郁药物是药物治疗的首选：
- 21种抗抑郁药物均显示出小至中等程度的症状改善效果，优于安慰剂，SMD范围从0.23（氟西汀）到0.48（阿米替林）2
- SSRIs类药物（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）和SNRIs类药物（5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂）是推荐的一线药物 1
- 抗抑郁药物使缓解率翻倍，36%的患者获得缓解，而安慰剂组仅为21%（OR 2.03,95% CI 1.67-2.46）3
联合治疗策略
对于中重度或慢性抑郁症，心理治疗联合抗抑郁药物治疗优于单一治疗方式：
- 联合治疗比单独心理治疗的症状改善更显著（SMD, 0.30 [95% CI, 0.14-0.45]）2
- 联合治疗比单独药物治疗的症状改善更显著（SMD, 0.33 [95% CI, 0.20-0.47]）2
- 对于有婚姻问题的抑郁症患者，应同时实施个体CBT和夫妻行为治疗 4
治疗持续时间
特殊人群的治疗考虑
老年患者（65岁以上）
老年患者需要特殊的用药策略：
- 首选药物：西酞普兰、舍曲林、文拉法辛或安非他酮 3
- 起始剂量：应从标准成人剂量的约50%开始，采用"低起始、缓慢增加"的策略 3
- 避免使用：帕罗西汀（抗胆碱能副作用显著）和氟西汀（激越和过度兴奋风险高）3
- 禁用药物：三环类抗抑郁药中的叔胺类（阿米替林、丙咪嗪）因严重的抗胆碱能作用而不适用 3
青少年患者
安全性考虑与常见陷阱
关键安全问题
- 老年患者的自杀风险：抗抑郁药物在65岁以上患者中显示出保护作用（OR 0.06,95% CI 0.01-0.58），与年轻患者的风险增加形成鲜明对比 3
- 胃肠道出血风险：SSRIs使用者的上消化道出血风险随年龄增加，65-70岁患者为4.1例/1000人，80岁以上患者为12.3例/1000人 3
- 药物相互作用：SSRIs与NSAIDs联用时出血风险剧增（调整后OR 15.6）3
需要避免的常见错误
- 不要对老年患者使用标准成人起始剂量——必须减少约50% 3
- 不要将帕罗西汀或氟西汀作为老年患者的一线药物 3
- 不要在未提供胃保护的情况下联用SSRIs和NSAIDs 3
- 不要使用叔胺类三环抗抑郁药（阿米替林、丙咪嗪）3
监测与随访
- 使用PHQ-9等标准化工具评估抑郁严重程度 4
- 在症状缓解前每两周或每月评估一次抑郁症状 4
- 评估出血风险，特别是服用NSAIDs或抗凝药物的患者 3
- 如果8周后症状未改善且依从性良好，应考虑调整治疗方案 4
二线治疗选择
当初始抗抑郁药物治疗无效时：