¿Por qué se combina cefepime y levofloxacino?
La combinación de cefepime y levofloxacino se utiliza principalmente para proporcionar cobertura empírica de amplio espectro contra patógenos gramnegativos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa, en infecciones graves donde se requiere terapia combinada para prevenir resistencia y asegurar cobertura adecuada inicial.
Contexto clínico para la combinación
Esta combinación se recomienda específicamente en dos escenarios principales:
Neumonía grave adquirida en la comunidad con factores de riesgo para P. aeruginosa
- En pacientes con neumonía severa que requieren UCI y tienen factores de riesgo para Pseudomonas, las guías recomiendan una cefalosporina antipseudomónica (como cefepime) PLUS ciprofloxacino o levofloxacino 1.
- El levofloxacino en dosis de 750 mg/24h o 500 mg dos veces al día es una alternativa que también cubre bacterias grampositivas si el tratamiento es empírico 1.
- Esta estrategia proporciona cobertura dual contra P. aeruginosa para prevenir terapia inicial inadecuada, similar al manejo de neumonía nosocomial por Pseudomonas 1.
Neumonía asociada a ventilador y neumonía nosocomial
- Para pacientes con alto riesgo de mortalidad o que recibieron antibióticos intravenosos en los 90 días previos, se recomienda terapia combinada con dos agentes antipseudomónicos de diferentes clases 1.
- La combinación de cefepime (2g IV cada 8h) con levofloxacino (750mg IV diario) cumple este requisito, evitando usar dos betalactámicos simultáneamente 1.
Ventajas microbiológicas de la combinación
Sinergia demostrada
- Estudios in vitro demuestran sinergia y aditividad entre levofloxacino/ciprofloxacino y cefepime contra P. aeruginosa y Acinetobacter spp., sin antagonismo observado 2.
- Las curvas de muerte bacteriana muestran sinergia contra todas las cepas probadas en al menos un punto temporal 2.
- La combinación de ciprofloxacino y cefepime muestra efectos sinérgicos fuertes, mientras que gentamicina y cefepime resultan en erradicación completa de biofilms de P. aeruginosa 3.
Espectro complementario
- Cefepime (cefalosporina de cuarta generación) tiene actividad de amplio espectro contra organismos productores de AmpC y cobertura antipseudomónica 1.
- Levofloxacino proporciona cobertura adicional contra patógenos atípicos (Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila) y tiene actividad mejorada contra S. pneumoniae comparado con ciprofloxacino 1, 4.
- Cefepime debe combinarse con metronidazol para infecciones intraabdominales porque carece de actividad antianaeróbica, pero cuando se combina con levofloxacino en infecciones respiratorias, esta limitación es menos relevante 1.
Consideraciones importantes
Limitaciones del cefepime como monoterapia
- Cefepime produce valores negativos de efecto post-antibiótico (PAE), mientras que levofloxacino produce PAE de 1.9 a 4.5 horas de manera dosis-dependiente 5.
- En combinación, cefepime reduce ligeramente el PAE de levofloxacino, pero esto tiene implicaciones para el momento de dosificación durante la terapia 5.
Contexto de resistencia
- El uso de fluoroquinolonas como levofloxacino ya no es apropiado como primera línea en muchas regiones geográficas debido a la prevalencia de resistencia a fluoroquinolonas 1.
- Sin embargo, en combinación con cefepime para infecciones graves por Pseudomonas, esta estrategia sigue siendo válida para prevenir terapia inicial inadecuada 1.
Alternativas según el contexto
- Para neumonía severa sin factores de riesgo para Pseudomonas, se prefiere cefalosporina de tercera generación no antipseudomónica más macrólido, o fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino o levofloxacino) sola o con cefalosporina 1.
- Si se sospecha MRSA, debe agregarse vancomicina o linezolid a cualquier régimen 1.
Advertencia sobre uso racional
- El uso de carbapenems debe limitarse para preservar la actividad de esta clase debido a la preocupación por resistencia emergente a carbapenems 1.
- La terapia combinada con cefepime-levofloxacino ofrece una alternativa que reserva carbapenems para situaciones más críticas.