Tratamiento del Prolapso Ginecológico
El manejo conservador con entrenamiento de los músculos del piso pélvico y pesarios debe ofrecerse como tratamiento de primera línea para el prolapso de órganos pélvicos, reservando la cirugía para casos sintomáticos severos (estadio 2 o mayor) que no responden a medidas conservadoras. 1
Evaluación Inicial
La evaluación clínica debe incluir:
- Examen físico completo describiendo el prolapso compartimento por compartimento (anterior/cistocele, apical/uterino, posterior/rectocele) con cuantificación del grado de exteriorización 2
- Evaluación de síntomas y su impacto en la calidad de vida diaria 1
- Exclusión de otras patologías pélvicas como endometriosis, fibromas o adenomiosis 3, 4
- El diagnóstico es clínico y no requiere estudios de imagen de rutina 1
Estudios de Imagen (Solo Cuando Indicados)
Los estudios de imagen se reservan para situaciones específicas 2:
- Cistocolpoproctografía fluoroscópica dinámica: Examen de elección cuando la evaluación clínica es inadecuada o hay síntomas persistentes post-tratamiento; sensibilidad del 96% para cistoceles, 94% para rectoceles 2
- Resonancia magnética dinámica: Alternativa cuando se requiere evaluar múltiples compartimentos o defectos estructurales asociados 2
- Indicaciones: evaluación difícil, prolapso recurrente, síntomas no explicados por hallazgos clínicos, diferenciación entre hernias del fondo de saco y rectoceles 2
Manejo Conservador (Primera Línea)
Entrenamiento de Músculos del Piso Pélvico
- El entrenamiento guiado por fisioterapeuta es superior a los ejercicios de Kegel auto-enseñados, aunque puede ser menos efectivo para prolapsos apicales o de alto grado 5
- Puede mejorar síntomas en formas moderadas y retrasar la progresión del prolapso 6
- Debe combinarse con manejo de factores de riesgo modificables 1
Pesarios
- Logran reintegración anatómica con tasas de satisfacción hasta del 80% 6
- Los pesarios en forma de cubo requieren cambio diario por la paciente 6
- Los pesarios de anillo permanentes requieren cambio por médico cada 3 meses 6
- Requieren seguimiento regular para minimizar complicaciones 5
- Pueden combinarse con entrenamiento muscular del piso pélvico 1
Medidas Adicionales
- Control de obesidad, estreñimiento y tos crónica 6
- Evitar cargar objetos pesados y deportes de alto impacto pélvico 6
- Tratamiento hormonal tópico mejora el confort pero su eficacia no está comprobada 6
Manejo Quirúrgico
Indicaciones Quirúrgicas
La cirugía está indicada cuando 1:
- Los síntomas son incapacitantes
- Relacionados con prolapso detectado en examen clínico
- Prolapso significativo (estadio 2 o mayor en clasificación POP-Q)
- Fracaso de opciones conservadoras
Advertencia crítica: Muchos pacientes son sometidos a cirugía sin un ensayo riguroso de terapia conservadora, lo cual debe evitarse 2
Opciones Quirúrgicas por Vía de Abordaje
Vía Abdominal (Sacrocolpopexia)
La sacrocolpopexia laparoscópica es el procedimiento recomendado para prolapso apical y anterior 1:
- Tasas de recurrencia bajas (0-8%) 2
- Mejor éxito a largo plazo comparado con técnicas vaginales según revisiones sistemáticas 5
- La vía laparoscópica tiene menos complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria más corta que la vía abierta 2
- Sacrocolpopexia robótica y laparoscópica son igualmente efectivas; la elección debe basarse en la experiencia del cirujano 5
- Consideraciones: tiempos operatorios más largos, mayor dolor y costo comparado con cirugía vaginal 5
Vía Vaginal con Tejido Autólogo
Recomendada para pacientes ancianas y frágiles 1:
- Suspensión del ligamento uterosacro (USLS) y suspensión del ligamento sacroespinoso (SSLS) son igualmente efectivas al año 5
- Pueden combinarse con histerectomía vaginal 5
- Tasas de recurrencia de 5-21% 2
- Para rectocele aislado: preferir vía vaginal posterior con tejido autólogo sobre vía transanal 1
Procedimientos Obliterativos (Colpocleisis)
- Muy efectivos con altas tasas de satisfacción en mujeres mayores con prolapso severo que no desean actividad sexual 7
- Considerados cirugía definitiva 5
- Opción apropiada para pacientes con comorbilidades significativas 1
Uso de Mallas
- La decisión de colocar malla debe tomarse en equipo multidisciplinario 1
- Las mallas transvaginales pueden tener mejores resultados anatómicos pero tasas de complicaciones más altas 5
- Deben reservarse para cirujanos con entrenamiento adecuado 5
- La sacrocolpopexia con malla de polipropileno (preferiblemente por vía mínimamente invasiva) se recomienda en mujeres jóvenes, prolapso severo, recurrencias post-cirugía vaginal, y vaginas prolapsadas cortas 7
Consideraciones Especiales
Manejo del Útero
- Puede ofrecerse tratamiento con o sin histerectomía 7
- Las operaciones deben incluir un procedimiento específico de soporte apical para ser efectivas 7
Incontinencia Urinaria Concomitante
- Los cabestrillos deben agregarse selectivamente para reducir incontinencia de esfuerzo postoperatoria 7
Prolapso Rectal vs. Prolapso Ginecológico
- El prolapso del fondo de saco de Douglas (a menudo confundido con intususcepción rectal) se trata mejor con sacrocolpopexia, usualmente en conjunto con otros procedimientos ginecológicos 2
Seguimiento Postoperatorio
- La paciente debe ser reevaluada por el cirujano incluso en ausencia de síntomas o complicaciones 1
- Seguimiento a largo plazo por médico de atención primaria o especialista 1
Trampa Clínica Importante
Menos del 5% de pacientes con disfunción defecatoria requieren cirugía; la mayoría pueden manejarse conservadoramente 2. La cirugía debe reservarse para pacientes con prolapso considerable de órganos pélvicos y/o rectales que han fallado a terapia conservadora rigurosa.