Trattamento Antibiotico per Bronchite e Polmonite
Bronchite Acuta
La bronchite acuta è solitamente un'infezione virale che non richiede terapia antibiotica, a meno che non vi siano fattori predisponenti specifici 1.
Polmonite Acquisita in Comunità - Pazienti Ospedalizzati (Reparto Ordinario)
Per i pazienti ospedalizzati con polmonite acquisita in comunità di gravità moderata, le opzioni di prima linea includono aminopenicillina ± macrolide, aminopenicillina/inibitore delle beta-lattamasi ± macrolide, o cefalosporina di terza generazione (cefotaxime o ceftriaxone) ± macrolide 2.
Regimi Antibiotici Raccomandati:
Scelte primarie per reparto ordinario:
- Ceftriaxone 1-2 g IV ogni 12 ore + azitromicina 500 mg IV/PO al giorno 2
- Cefotaxime 1-2 g IV ogni 8 ore + azitromicina 500 mg IV/PO al giorno 2
- Amoxicillina/clavulanato 1,2 g IV ogni 8-12 ore ± macrolide 2
- Levofloxacina 750 mg IV/PO al giorno in monoterapia 2
- Moxifloxacina 400 mg IV/PO al giorno in monoterapia 2
Le linee guida europee del 2011 raccomandano fortemente l'aggiunta di un macrolide (preferibilmente azitromicina rispetto all'eritromicina) alla terapia beta-lattamica per migliorare la copertura dei patogeni atipici come Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella 2.
Polmonite Grave - Pazienti in Terapia Intensiva
Per i pazienti con polmonite grave che richiedono terapia intensiva senza fattori di rischio per Pseudomonas aeruginosa, utilizzare cefalosporina di terza generazione non antipseudomonas + macrolide, oppure fluorochinolone respiratorio (moxifloxacina o levofloxacina) ± cefalosporina 2.
Con fattori di rischio per P. aeruginosa:
- Cefalosporina antipseudomonas (ceftazidime, cefepime) o piperacillina-tazobactam 4,5 g IV ogni 6 ore o carbapenem (meropenem preferito) PIÙ ciprofloxacina O PIÙ macrolide + aminoglicoside 2, 3
I fattori di rischio per P. aeruginosa includono: recente ospedalizzazione, uso frequente di antibiotici (>4 cicli/anno o negli ultimi 3 mesi), malattia grave (FEV1 <30%), uso di steroidi orali (>10 mg di prednisolone al giorno nelle ultime 2 settimane) 2.
Durata del Trattamento
La durata del trattamento non dovrebbe generalmente superare gli 8 giorni in un paziente che risponde alla terapia 2. I biomarcatori, in particolare la procalcitonina (PCT), possono guidare una durata di trattamento più breve 2.
Passaggio dalla Terapia Endovenosa a Quella Orale
Nella polmonite ambulatoriale, il trattamento può essere applicato per via orale fin dall'inizio 2. Nei pazienti ospedalizzati, il trattamento sequenziale dovrebbe essere considerato in tutti i pazienti tranne i più gravemente malati 2.
La stabilità clinica è definita come: temperatura corporea ≤37,8°C, frequenza cardiaca ≤100 battiti/min, frequenza respiratoria ≤24 respiri/min, pressione arteriosa sistolica ≥90 mmHg, saturazione di ossigeno ≥90% o pO₂ ≥60 mmHg in aria ambiente, capacità di mantenere l'assunzione orale, stato mentale normale 2.
Il passaggio alla terapia orale dopo aver raggiunto la stabilità clinica è sicuro anche nei pazienti con polmonite grave 2.
Polmonite da Aspirazione
Per i pazienti ricoverati da casa, utilizzare beta-lattamico/inibitore delle beta-lattamasi (amoxicillina/clavulanato, ampicillina/sulbactam) per via orale o endovenosa, clindamicina, o moxifloxacina 2, 3.
Per i pazienti in terapia intensiva o provenienti da case di cura: clindamicina + cefalosporina, oppure cefalosporina + metronidazolo 2, 3.
Le linee guida ATS/IDSA del 2019 raccomandano di non aggiungere routinariamente copertura anaerobica per la polmonite da aspirazione sospetta, a meno che non si sospetti ascesso polmonare o empiema 3.
Patogeni Atipici
Per Legionella spp.: levofloxacina 750 mg/die o moxifloxacina 400 mg/die (la maggior parte dei dati disponibili è per levofloxacina), oppure macrolide (azitromicina preferita) ± rifampicina 2.
Per Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae: doxiciclina 100 mg ogni 12 ore, macrolide (azitromicina 500 mg il giorno 1, poi 250 mg/die per 4 giorni), levofloxacina 750 mg/die, o moxifloxacina 400 mg/die 2.
Considerazioni Importanti
Iniziare la terapia antibiotica immediatamente dopo la diagnosi di polmonite acquisita in comunità 2. Nei pazienti con polmonite e shock settico, il ritardo nella terapia antibiotica appropriata è associato ad un aumento della mortalità 3.
Evitare l'uso di azitromicina come monoterapia in pazienti con polmonite che richiedono ospedalizzazione, poiché è stata dimostrata efficace solo in combinazione con beta-lattamici o come alternativa ai fluorochinoloni respiratori 2, 4.
Attenzione: i fluorochinoloni (levofloxacina, moxifloxacina) possono prolungare l'intervallo QT e causare aritmie cardiache, inclusa la torsione di punta. Considerare il rischio in pazienti con prolungamento noto dell'intervallo QT, storia di torsione di punta, sindrome del QT lungo congenita, bradicardia, insufficienza cardiaca scompensata, ipokaliemia o ipomagnesiemia non corrette 4.