Causas de la Hipertensión Resistente
La hipertensión resistente es casi siempre multifactorial en etiología, requiriendo una evaluación sistemática de pseudorresistencia, factores del estilo de vida, medicamentos interferentes y causas secundarias de hipertensión. 1
Pseudorresistencia (Debe Excluirse Primero)
Aproximadamente 50% de la aparente hipertensión resistente se debe a pseudorresistencia, no a resistencia verdadera. 1
- Falta de adherencia a medicamentos: Representa aproximadamente el 50% de los casos de aparente resistencia al tratamiento 1
- Hipertensión de bata blanca: Debe confirmarse con monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas 2, 3
- Técnica inadecuada de medición de presión arterial: Uso de manguito inapropiado o técnica incorrecta 1
- Uso de combinaciones de medicamentos no complementarias o dosis subóptimas: Falta de uso de mecanismos de acción complementarios 1
Factores del Estilo de Vida
- Obesidad: Es uno de los dos factores de riesgo más fuertes para hipertensión no controlada y es una característica común en pacientes con hipertensión resistente 1
- Ingesta excesiva de sodio en la dieta: Contribuye directamente al aumento de la presión arterial y disminuye el efecto antihipertensivo de la mayoría de las clases de agentes, con ingesta promedio superior a 10 g/día en pacientes con hipertensión resistente 1
- Consumo excesivo de alcohol: El consumo intenso (≥30 bebidas/semana) aumenta significativamente el riesgo de hipertensión resistente 1
- Inactividad física: La falta de ejercicio regular contribuye a la resistencia al tratamiento 2
Medicamentos y Sustancias Interferentes
Varios medicamentos pueden elevar la presión arterial y contribuir a la resistencia al tratamiento. 1
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Son los más comunes debido a su uso generalizado 1, 4, 5
- Anticonceptivos orales: Pueden inducir o exacerbar la hipertensión preexistente 1, 5
- Simpaticomiméticos: Incluyen descongestionantes y anorexígenos 5
- Esteroides adrenales: Contribuyen significativamente a la hipertensión resistente 5
- Agentes antineoplásicos: Especialmente aquellos dirigidos a la vía del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) 5
- Ciertos antidepresivos y estimulantes: Pueden interferir con el control de la presión arterial 3
Causas Secundarias Comunes
Las causas secundarias de hipertensión son comunes en pacientes con hipertensión resistente, aunque se desconoce la prevalencia general. 1
Apnea Obstructiva del Sueño
- El 83% de los pacientes con hipertensión resistente tienen apnea del sueño no diagnosticada (índice de apnea-hipopnea ≥10 eventos/hora) 1
- La apnea del sueño induce un aumento sostenido en la actividad del sistema nervioso simpático 1
- Todos los pacientes con hipertensión resistente deben ser evaluados para apnea obstructiva del sueño 2, 3
Aldosteronismo Primario
- Debe evaluarse en todos los pacientes con hipertensión resistente, incluso con niveles normales de potasio 2
- Es frecuentemente encontrado en pacientes con hipertensión resistente y requiere manejo especializado 4
Enfermedad Renal Parenquimatosa
- La enfermedad renal crónica deteriora la excreción de sodio y complica el manejo de la hipertensión 1
- Todos los pacientes deben ser evaluados para enfermedad renal crónica 2
- La hipertensión es comúnmente encontrada en pacientes con enfermedad renal crónica y frecuentemente es resistente al tratamiento 4
Estenosis de la Arteria Renal
- Debe evaluarse en pacientes con hipertensión resistente 2
- Particularmente importante en casos de estenosis bilateral de la arteria renal 1
Causas Secundarias Menos Comunes
- Feocromocitoma: Causa poco común pero importante 1, 5
- Síndrome de Cushing: Requiere evaluación endocrinológica 1, 5
- Hiperparatiroidismo: Disfunción paratiroidea puede contribuir 1, 5
- Coartación aórtica: Causa estructural poco común 1, 5
- Tumor intracraneal: Causa rara de hipertensión secundaria 1
- Disfunción tiroidea: Puede contribuir a la hipertensión resistente 5
Consideraciones Especiales por Población
- Edad avanzada: Es uno de los dos factores de riesgo más fuertes para hipertensión no controlada, con mayor prevalencia de apnea del sueño, enfermedad renal parenquimatosa, estenosis de arteria renal y posiblemente aldosteronismo primario 1
- Afroamericanos: Mayor prevalencia de hipertensión resistente aparente 1
- Hombres: Mayor prevalencia comparado con mujeres 1
- Pacientes con diabetes: Mayor riesgo de hipertensión resistente 1
Trampas Comunes a Evitar
- No confirmar la verdadera hipertensión resistente antes de escalar la terapia: Siempre excluir pseudorresistencia primero 2, 3
- Terapia diurética inadecuada que conduce a sobrecarga de volumen: Es un error común que contribuye al fracaso del tratamiento 2, 3
- No evaluar causas secundarias, particularmente aldosteronismo primario: Frecuentemente pasado por alto 2
- Pasar por alto la no adherencia a medicamentos como causa de resistencia aparente: Representa la mitad de los casos 1, 2
- Ingesta alta de sodio: Contribuye significativamente a la resistencia al tratamiento 3