Liečba PCOS hormonálnou terapiou
Pre ženy, ktoré sa nesnažia otehotnieť, sú kombinované perorálne antikoncepčné tabletky (COC) liečbou prvej línie pre dlhodobé zvládanie PCOS, pretože potláčajú androgénnu sekréciu vaječníkov, zvyšujú cirkulujúci globulín viažuci pohlavné hormóny a poskytujú ochranu endometria pred hyperpláziou a karcinómom. 1, 2
Algoritmus liečby podľa reprodukčných cieľov
Pre ženy, ktoré sa nesnažia otehotnieť
Prvá línia: Kombinované perorálne antikoncepčné tabletky
- COC obsahujúce norgestimat (ako Sprintec) sú bežne odporúčané pre PCOS kvôli priaznivému profilu vedľajších účinkov 2
- Dávkovanie: 21-24 hormónových tabliet nasledovaných 4-7 placebovými tabletami 2
- Ak sa začne v prvých 5 dňoch menštruačného krvácania, nie je potrebná dodatočná antikoncepčná ochrana 2
- Ak sa začne >5 dní od menštruačného krvácania, použite dodatočnú antikoncepciu počas prvých 7 dní 2
- Dodatočné výhody zahŕňajú znížené menštruačné kŕče, zníženú menštruačnú stratu krvi a potenciálne zlepšenie akné 2
Alternatíva: Samotný progesterón (keď sú COC kontraindikované alebo netolerované)
- Medroxyprogesterón acetát (MPA) 10 mg denne počas 12-14 dní mesačne je jediný progestín s robustnými dôkazmi o plnej účinnosti pri indukcii sekretórneho endometria 2
- Perorálny mikronizovaný progesterón (OMP) 200 mg denne počas 12-14 dní mesačne je účinná alternatíva s lepším bezpečnostným profilom, vrátane nižšieho kardiovaskulárneho rizika 2
- Dydrogesterón 10 mg denne počas 12-14 dní mesačne je ďalšia syntetická progesterónová možnosť so zvýšenou perorálnou biologickou dostupnosťou 2
- Pravidelné mesačné cyklovanie (každých 28 dní) je odporúčané na udržanie ochrany endometria 2
Liečba hirsutizmu a akné
- Kombinácia antiandrogénu (ako spironolaktón 50-200 mg denne) s COC je účinnejšia ako ktorákoľvek liečba samostatne 2, 3
- Spironolaktón znižuje produkciu testosterónu a kompetitívne inhibuje väzbu testosterónu a dihydrotestosterónu na androgénne receptory v koži 3
- Menštruačné nepravidelnosti (22-40%) sú najčastejším vedľajším účinkom spironolaktónu, ktoré sú menej časté pri kombinácii s COC 3
- Spironolaktón je kategória tehotenstva C; súbežné používanie COC je dôrazne odporúčané u sexuálne aktívnych žien 3
- Monitorovanie draslíka by sa malo zvážiť u starších pacientov, tých s komorbidnými stavmi alebo tých, ktorí užívajú lieky ovplyvňujúce renálnu/adrenálnu funkciu 3
Pre ženy, ktoré sa snažia otehotnieť
Prvá línia: Modifikácia životného štýlu + Klomifén citrát
- Liečba začína kontrolou hmotnosti a pravidelným cvičebným programom 4, 1
- Strata hmotnosti len 5% počiatočnej telesnej hmotnosti výrazne zlepšuje metabolické a reprodukčné abnormality 3
- Klomifén citrát je liečba prvej línie pre indukciu ovulácie založená na dobrých a konzistentných vedeckých dôkazoch 4, 2
- Približne 80% pacientok s PCOS ovuluje s klomifenom a polovica z nich otehotnie 4, 2
Druhá línia: Nízko-dávkovaná gonadotropínová terapia
- Ak liečba klomifenom zlyhá, nízko-dávkovaná gonadotropínová terapia je uprednostňovaná pred vysoko-dávkovanou terapiou kvôli nižšiemu riziku ovariálnej hyperstimulácie 4, 2
Zvládanie metabolických aspektov
Modifikácia životného štýlu (základ pre všetky pacientky)
- Cieľový energetický deficit 500-750 kcal/deň (celkový príjem 1,200-1,500 kcal/deň) 1, 3
- Minimálne 150 minút/týždeň stredne intenzívnej aktivity alebo 75 minút/týždeň intenzívnej aktivity 1
- Pre stratu hmotnosti: minimálne 250 minút/týždeň stredne intenzívnej aktivity 1
- Žiadny špecifický typ stravy nepreukázal superioritu; mali by sa dodržiavať všeobecné zásady zdravého stravovania 1, 3
Farmakologická liečba inzulínovej rezistencie
- Metformín zlepšuje inzulínovú senzitivitu, glukózovú toleranciu a frekvenciu ovulácie 4, 2
- Metformín má tendenciu znižovať hmotnosť, zatiaľ čo tiazolidíndióny majú tendenciu zvyšovať hmotnosť 4, 2
- Agonisty GLP-1 (semaglutid, liraglutid, exenatid) sú sľubné pre redukciu hmotnosti a metabolické zlepšenie v kombinácii so zmenami životného štýlu 1
Skríning metabolických abnormalít
- Všetky ženy s PCOS by mali byť skrínované na diabetes 2. typu s glukózou nalačno a 2-hodinovým glukózovým tolerančným testom 2
- Skríning na dyslipidémiu s lipidovým profilom nalačno 2
- Pravidelné monitorovanie metabolických abnormalít a duševného zdravia, pretože ženy s PCOS majú vyššie miery depresie, úzkosti a porúch príjmu potravy 1
Dôležité klinické úvahy
Kardiovaskulárne riziko s COC
- Základné riziko venózneho tromboembolizmu u žien v reprodukčnom veku je približne 1 na 10,000 žien-rokov, a COC zvyšujú toto riziko tri až štyrikrát 2
- Pred predpísaním COC by lekári mali zdokumentovať individuálne rizikové faktory vrátane veku, fajčenia, obezity, akéhokoľvek stupňa glukózovej intolerancie, hypertenzie, dyslipidémie, trombofílie a osobnej alebo rodinnej anamnézy venóznej tromboembolickej udalosti 5
- Riziko arteriálnej trombózy pripisované COC sa nezdá byť výrazne zvýšené u mladých nefajčiacich žien 5
Časté úskalia, ktorým sa treba vyhnúť
- Neignorujte metabolický skríning ani u pacientok s PCOS s normálnou hmotnosťou 1
- Neprekračujte odporúčané dávkovanie a trvanie klomifenu 1
- Nepoužívajte spironolaktón ako monoterapiu u pacientok s PCOS, ktoré sa snažia otehotnieť 3
- Nepoužívajte spironolaktón ako jedinú terapiu pre metabolickú dysfunkciu 3