Diagnóstico del Aldosteronismo Primario
Identificación de Pacientes que Requieren Tamizaje
Se debe realizar tamizaje de aldosteronismo primario en pacientes con hipertensión que presenten cualquiera de las siguientes características: hipertensión resistente (presión arterial no controlada con 3 medicamentos incluyendo un diurético), hipopotasemia (espontánea o inducida por diuréticos), masa adrenal descubierta incidentalmente, antecedentes familiares de hipertensión de inicio temprano o accidente cerebrovascular antes de los 40 años, fibrilación auricular, o apnea obstructiva del sueño 1, 2.
- El aldosteronismo primario está presente en hasta el 20% de los pacientes con hipertensión resistente, lo que lo convierte en una de las causas más comunes de hipertensión secundaria 1, 3.
- La hipertensión severa (>180/110 mmHg) también es una indicación para tamizaje 1.
- Es importante destacar que la hipopotasemia está ausente en la mayoría de los casos, por lo que no debe utilizarse como único marcador 1.
Preparación del Paciente para el Tamizaje
Los pacientes deben estar con potasio normal antes de realizar las pruebas, ya que la hipopotasemia puede suprimir la producción de aldosterona 1.
- Idealmente, se deben suspender o sustituir medicamentos que interfieren con la prueba cuando sea clínicamente apropiado 1:
- Suspender cuando sea posible: betabloqueadores, fármacos de acción central, y diuréticos 1.
- Pueden continuar: bloqueadores de canales de calcio de acción prolongada y antagonistas de receptores alfa, ya que interfieren mínimamente con la relación aldosterona/renina 1.
- Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides deben suspenderse al menos 4 semanas antes de la prueba 1.
- Si no se pueden suspender los medicamentos, interprete los resultados en el contexto de los medicamentos específicos que el paciente está tomando 1.
Prueba de Tamizaje Inicial: Relación Aldosterona/Renina (ARR)
La relación aldosterona/renina plasmática (ARR) es la prueba de tamizaje inicial recomendada 1, 3.
Técnica de Recolección:
- Extraer sangre por la mañana, con el paciente fuera de la cama durante 2 horas antes de la recolección 1.
- El paciente debe estar sentado durante 5-15 minutos inmediatamente antes de la extracción 1.
- La muestra debe tomarse con el paciente en posición sentada 1.
Interpretación de Resultados:
- ARR positivo: ≥30 (cuando la aldosterona se mide en ng/dL y la actividad de renina plasmática en ng/mL/h) 1, 3.
- Criterio adicional obligatorio: la concentración plasmática de aldosterona debe ser al menos 10-15 ng/dL además de la relación elevada 1.
- La especificidad de la relación mejora si se utiliza una actividad de renina plasmática mínima de 0.5 ng/mL/h en los cálculos 1.
Limitaciones del ARR:
- La sensibilidad del ARR puede ser tan baja como 22% cuando se usa el punto de corte recomendado bajo medicación aleatoria 4.
- Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de receptores de angiotensina II reducen significativamente el ARR, disminuyendo la sensibilidad de la prueba 4.
- La reproducibilidad del ARR es pobre, con diferencias de hasta cinco veces en valores tomados bajo las mismas condiciones 4.
Pruebas Confirmatorias
Una prueba de tamizaje positiva SIEMPRE requiere confirmación con pruebas adicionales para demostrar la secreción autónoma de aldosterona 1, 3.
Las opciones para pruebas confirmatorias incluyen 1, 3:
1. Prueba de Sobrecarga Oral de Sodio:
- Ingesta de sodio sin restricción con medición de aldosterona en orina de 24 horas 1.
- Se realiza con niveles normales de potasio sérico 1.
2. Prueba de Supresión con Infusión Salina Intravenosa:
- Administración de solución salina intravenosa con medición de concentración plasmática de aldosterona 1.
- Resultado positivo: los niveles de aldosterona permanecen elevados después de intervenciones que suprimen la producción fisiológica de aldosterona 3.
3. Prueba de Supresión con Fludrocortisona:
- La falta de reducción de la aldosterona plasmática por debajo del umbral confirma el diagnóstico 1.
4. Prueba de Captopril:
- Otra opción para confirmación diagnóstica 3.
Determinación del Subtipo: Unilateral vs. Bilateral
Después de la confirmación bioquímica, se debe determinar si la condición es unilateral o bilateral 1.
Imagen Inicial:
- Tomografía computarizada sin contraste de las glándulas suprarrenales como estudio de imagen inicial 1, 3.
Muestreo Venoso Adrenal (AVS):
- El AVS es obligatorio antes de ofrecer adrenalectomía para distinguir enfermedad unilateral de bilateral 1, 5.
- Los hallazgos de la TC por sí solos son insuficientes para decisiones de tratamiento, ya que hasta el 25% de los pacientes podrían someterse a adrenalectomía innecesaria basándose únicamente en hallazgos de TC 1.
- Los adenomas en imagen pueden representar hiperplasia, y los falsos positivos son comunes debido a hiperplasia nodular 1.
Excepción al AVS:
- En pacientes menores de 40 años cuando la imagen muestra una sola glándula afectada, el AVS puede omitirse, ya que la hiperplasia bilateral es rara en esta población 1.
Algoritmo Diagnóstico Resumido
- Identificar pacientes de alto riesgo (hipertensión resistente, hipopotasemia, masa adrenal, etc.) 1, 2.
- Preparar al paciente: normalizar potasio, ajustar medicamentos cuando sea posible 1.
- Realizar ARR: con técnica estandarizada (sentado, mañana) 1.
- Si ARR ≥30 Y aldosterona ≥10 ng/dL: proceder a prueba confirmatoria 1.
- Prueba confirmatoria positiva: realizar TC de suprarrenales 1, 3.
- Muestreo venoso adrenal (excepto en <40 años con lesión unilateral clara) 1, 5.
- Tratamiento según subtipo: adrenalectomía laparoscópica para enfermedad unilateral; antagonistas del receptor de mineralocorticoides para enfermedad bilateral 1, 3.
Trampas Comunes a Evitar
- No tamizar pacientes de alto riesgo: solo el 2-4% de los pacientes elegibles son tamizados 1.
- Confiar únicamente en la hipopotasemia: está ausente en la mayoría de los casos 1.
- No suspender medicamentos interferentes: especialmente inhibidores de la ECA y bloqueadores de receptores de angiotensina II 4.
- Omitir el AVS antes de cirugía: puede resultar en adrenalectomías innecesarias 1.
- No corregir la hipopotasemia antes del tamizaje: puede causar resultados falsos negativos 1.
Consideraciones Especiales
- Se recomienda referir a todos los pacientes con aldosteronismo primario confirmado a un especialista en hipertensión o endocrinólogo para evaluación y tratamiento adicional 1, 3.
- El diagnóstico y tratamiento tempranos pueden revertir los efectos deletéreos del exceso de aldosterona y reducir significativamente el riesgo cardiovascular 2, 5.