Liečba Hashimotovej tyreotitídy
Hashimotova tyreotitída sa lieči levotyroxínom u symptomatických pacientov s akýmkoľvek zvýšením TSH alebo u asymptomatických pacientov s perzistentne zvýšeným TSH nad 10 mIU/L. 1
Diagnostické potvrdenie pred začatím liečby
- Pred začatím liečby zmerajte TSH a voľný T4 na rozlíšenie subklinickej (normálny voľný T4) a zjavnej hypotyreózy (nízky voľný T4) 2
- Potvrďte zvýšený TSH opakovaným testovaním po 3-6 týždňoch, pretože 30-60% vysokých hodnôt TSH sa pri opakovanom testovaní normalizuje 2
- Zvážte meranie protilátok proti tyreoidálnej peroxidáze (TPOAbs), ktoré potvrdzujú autoimunitnú etiológiu a predpovedajú vyššie riziko progresie do zjavnej hypotyreózy (4,3% ročne vs 2,6% u pacientov bez protilátok) 2
Algoritmus liečby podľa hodnôt TSH
TSH > 10 mIU/L
- Začnite liečbu levotyroxínom bez ohľadu na príznaky 2, 1
- Táto úroveň zvýšenia nesie vyššie riziko progresie do zjavnej hypotyreózy (približne 5% ročne) 2
- Pozitívne TPO protilátky ďalej zvyšujú riziko progresie a podporujú rozhodnutie o liečbe 2
TSH 4,5-10 mIU/L
- Liečba nie je rutinne odporúčaná, ale zvážte ju u symptomatických pacientov 2
- U žien plánujúcich tehotenstvo je liečba dôležitá, pretože subklinická hypotyreóza môže byť spojená s nepriaznivými výsledkami tehotenstva 2
- Monitorujte funkciu štítnej žľazy v intervaloch 6-12 mesiacov 2
Dávkovanie levotyroxínu
Úvodné dávkovanie
- Pre pacientov < 70 rokov bez srdcového ochorenia: Plná substitučná dávka približne 1,6 mcg/kg/deň 2, 1
- Pre pacientov > 70 rokov alebo so srdcovým ochorením/viacerými komorbiditami: Začnite s nižšou dávkou 25-50 mcg/deň a postupne titrujte 2, 1
Úprava dávky
- Odporúčaný prírastok je 12,5-25 mcg na základe aktuálnej dávky pacienta 2
- Väčšie úpravy môžu viesť k nadmernej liečbe a mali by sa vyhnúť, najmä u starších pacientov alebo pacientov so srdcovým ochorením 2
Monitorovanie liečby
- Monitorujte TSH každých 6-8 týždňov počas titrácie hormonálnej substitúcie 2, 1
- Cieľový TSH by mal byť v referenčnom rozmedzí (0,5-4,5 mIU/L) 2
- Po dosiahnutí adekvátnej liečby opakujte testovanie každých 6-12 mesiacov alebo pri zmene symptómov 2, 1
- Voľný T4 môže pomôcť interpretovať pretrvávajúce abnormálne hladiny TSH počas terapie, pretože TSH sa môže normalizovať dlhšie 2
Špeciálne situácie
Tyreotoxická fáza (Hashitoxikóza)
- Beta-blokátory (napr. atenolol alebo propranolol) na symptomatickú úľavu 1
- Úzke monitorovanie funkcie štítnej žľazy každé 2-3 týždne na detekciu prechodu do hypotyreózy 1
- Pri pretrvávajúcej tyreotoxikóze (> 6 týždňov) odporúčame odoslanie k endokrinológovi 1
Tehotenstvo
- Požiadavky na dávkovanie levotyroxínu sa zvyšujú počas tehotenstva o 25-50% nad dávky pred tehotenstvom 2
- Neadekvátna liečba hypotyreózy počas tehotenstva je spojená so zvýšeným rizikom preeklampsie a nízkej pôrodnej hmotnosti 2
Kritické úskalia, ktorým sa treba vyhnúť
- Nikdy nezačínajte liečbu na základe jednej zvýšenej hodnoty TSH - 30-60% sa normalizuje pri opakovanom testovaní 2
- Vylúčte adrenálnu insuficienciu pred začatím levotyroxínu - začatie hormónov štítnej žľazy pred kortikosteroidmi môže vyvolať adrenálnu krízu 2
- Nadmerná liečba - približne 25% pacientov je neúmyselne udržiavaných na dávkach dostatočných na úplné potlačenie TSH, čo zvyšuje riziko fibrilácie predsiení, osteoporózy, zlomenín a srdcových komplikácií 2
- Vývoj nízkeho TSH pri terapii naznačuje nadmernú liečbu alebo obnovenie funkcie štítnej žľazy; dávka by mala byť znížená s dôsledným sledovaním 2, 1
Dlhodobé úvahy
- Hypotyreóza spôsobená Hashimotovou tyreotitídou nie je vždy trvalá - približne 11% pacientov vykazuje normalizáciu funkcie štítnej žľazy 3
- Prítomnosť väčšej strumy (≥ 35 g), vysokých hladín TSH pri diagnóze a rodinného výskytu ochorenia štítnej žľazy môže byť spojená so zvýšeným výskytom remisie hypotyreózy 3
- Liečba levotyroxínom môže znížiť hladiny autoprotilátok a objem štítnej žľazy, najmä u pacientov so zjavnou hypotyreózou 4