Cuándo instalar catéter venoso central tunelizado en infecciones por Cándida y Stenotrophomonas maltophilia
En infecciones por Cándida, el catéter venoso central debe ser removido inmediatamente y un nuevo catéter tunelizado solo debe instalarse después de documentar la eliminación de la candidemia con hemocultivos negativos; para Stenotrophomonas maltophilia, el catéter debe ser removido y reemplazado en un sitio diferente una vez que el paciente esté clínicamente estable y los hemocultivos sean negativos.
Manejo de Infecciones por Cándida
Remoción Inmediata del Catéter
La remoción primaria del catéter es obligatoria en todos los pacientes con infección del torrente sanguíneo relacionada con catéter (CRBSI) causada por especies de Cándida 1.
Las guías de la Infectious Diseases Society of America establecen que los catéteres deben ser removidos en todos los casos de CRBSI por Cándida, ya que la retención del catéter empeora significativamente el pronóstico 1, 2.
Seis estudios prospectivos demostraron consistentemente que la retención del catéter en candidemia resulta en peores desenlaces clínicos 1.
Momento para Reinstalar un Nuevo Catéter
Debe existir un intervalo de tiempo después de remover el catéter infectado antes de insertar uno nuevo, para evitar la colonización inmediata del nuevo catéter 1.
Es necesario documentar la eliminación del torrente sanguíneo mediante hemocultivos de seguimiento antes de considerar la instalación de un nuevo catéter 2.
En pacientes con cáncer y candidemia relacionada con catéter, la remoción del catéter dentro de las primeras 72 horas después del inicio mejora significativamente la respuesta a la terapia antifúngica (p=0.04) 3.
Terapia Antifúngica Obligatoria
Se recomienda terapia antifúngica para todos los casos de CRBSI por Cándida, incluso si las manifestaciones clínicas se resuelven después de retirar el catéter 1.
El tratamiento debe continuar por 14 días después del primer hemocultivo negativo 1.
Manejo de Infecciones por Stenotrophomonas maltophilia
Remoción del Catéter
Los catéteres de corta duración infectados con bacilos gramnegativos, incluyendo S. maltophilia, deben ser removidos inmediatamente 1, 2, 4.
Las guías alemanas de hematología y oncología identifican específicamente el tratamiento de bacteriemia por S. maltophilia cuando falla cotrimoxazol como un tema no resuelto que requiere mayor investigación 1.
La intervención del catéter venoso central (remoción o cambio) se asoció con una supervivencia significativamente mejor en pacientes con bacteriemia por S. maltophilia (HR: 0.16 [IC 95%: 0.03-0.73]) 5.
Evidencia de Estudios Clínicos
En un estudio de 61 casos de bacteriemia por S. maltophilia, el 60% de los pacientes tuvieron intervención del catéter venoso central, y esto se asoció con mejor supervivencia 5.
La mortalidad a 90 días fue del 18% en pacientes que recibieron manejo apropiado, incluyendo intervención del catéter 5.
En otro estudio de 102 pacientes, el 43.1% de las bacteriemias por S. maltophilia fueron relacionadas con catéter infectado, y el 94.1% de los pacientes tenían dispositivos de acceso venoso central 6.
Momento para Reinstalar el Catéter
El nuevo catéter debe insertarse en un sitio anatómico diferente, no mediante intercambio con guía metálica 4.
Se deben obtener hemocultivos de seguimiento 72 horas después de iniciar la terapia para documentar la eliminación de la bacteriemia 4.
Si los hemocultivos permanecen positivos a las 72 horas, esto indica falla del tratamiento y requiere terapia extendida de 4-6 semanas 4.
Terapia Antimicrobiana
El 79% de los pacientes fueron tratados con trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), que es el tratamiento estándar 5.
El 97.1% de los aislados fueron susceptibles a TMP/SMX in vitro 6.
No hay evidencia de que algún régimen antibiótico sea superior en términos de mortalidad a 90 días 5.
Consideraciones Especiales y Advertencias
Factores de Riesgo de Mortalidad
Para S. maltophilia: enfermedad hematológica severa (HR: 5.93) y cuidados en UCI (HR: 8.37) se asocian con mayor riesgo de muerte 5.
El shock séptico y el índice SOFA >6 puntos son factores de riesgo independientes de mortalidad 7.
Salvamento del Catéter (Solo en Circunstancias Excepcionales)
En un brote de infecciones por S. maltophilia en catéteres de larga duración, el 70% de los pacientes retuvieron su catéter usando terapia antimicrobiana agresiva con técnicas de sellado antimicrobiano 8.
Sin embargo, esta estrategia solo debe considerarse en catéteres "altamente necesarios" en pacientes clínicamente estables, y no es el estándar de cuidado 1.
Errores Comunes a Evitar
No retrasar la remoción del catéter en infecciones por Cándida o S. maltophilia, ya que esto aumenta significativamente la mortalidad 2, 5.
No realizar intercambio del catéter sobre guía metálica en el mismo sitio, ya que esto puede perpetuar la infección 4.
No omitir los hemocultivos de seguimiento antes de reinstalar un nuevo catéter 2, 4.