Cuadro Clínico de la Artritis Reumatoide
Presentación Clínica Típica
La artritis reumatoide se presenta característicamente como una poliartritis simétrica con inflamación articular, especialmente de manos y pies, acompañada de rigidez matutina que dura 1 hora o más. 1
Manifestaciones Articulares
- Patrón de afectación articular: Poliartritis simétrica que afecta principalmente las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, metatarsofalángicas, muñecas y rodillas 1, 2
- Cualquier articulación apendicular puede estar involucrada, aunque las articulaciones interfalángicas distales, sacroilíacas y columna lumbar rara vez se afectan 3
- Inflamación articular: Tumefacción articular con dolor a la palpación, limitación severa del movimiento en las articulaciones afectadas 3
- Rigidez matutina: Dura al menos 1 hora antes de la mejoría máxima, es un signo típico y su duración se relaciona con la actividad de la enfermedad 1, 3
Manifestaciones Periarticulares
- Tenosinovitis y bursitis son frecuentes y a menudo clínicamente dominantes en la enfermedad temprana 3
- Nódulos subcutáneos característicos son marcadores de enfermedad severa 1, 2
Manifestaciones Extra-Articulares (Enfermedad Severa)
- Enfermedad pulmonar intersticial 1, 2
- Vasculitis 1, 2
- Enfermedad ocular inflamatoria en varias formas 1
- Síntomas constitucionales: Fatiga, fiebre, pérdida de peso, malestar general 3
Patrones de Inicio
La presentación clínica varía, pero existen varios patrones reconocibles:
- Inicio insidioso (más frecuente): Dolor con inflamación simétrica de articulaciones pequeñas 3
- Inicio agudo o subagudo: Ocurre en aproximadamente 25% de los pacientes 3
- Inicio palindrómico: Episodios recurrentes de oligoartritis sin daño radiológico residual 3
- Presentación monoarticular: Tanto formas lentas como agudas 3
- Inicio tipo polimialgia: Puede ser clínicamente indistinguible de polimialgia reumática en sujetos ancianos 3
Evaluación Diagnóstica
Pruebas de Laboratorio Esenciales
Los marcadores serológicos y de inflamación son fundamentales para el diagnóstico y pronóstico:
- Factor reumatoide (FR): Esencial para diagnóstico y pronóstico, aunque tiene menor especificidad (70%) 4, 2
- Anticuerpos anti-proteínas citrulinadas (ACPA/anti-CCP): Mayor especificidad (90%) que el FR con sensibilidad moderada (60%) 4, 2
- La presencia de FR y/o ACPA aumenta significativamente la probabilidad de desarrollar AR 4
- Valores altos de FR o ACPA (>3 veces el límite superior normal) tienen mayor peso diagnóstico (3 puntos) que valores bajos positivos (2 puntos) en los criterios de clasificación ACR/EULAR 2010 4
- Velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR): Deben medirse al inicio para propósitos diagnósticos y pronósticos 4, 2
Estudios de Imagen
- Radiografías de manos, muñecas y pies deben realizarse al inicio para predecir el desarrollo de AR y persistencia de la enfermedad 4
- Repetir radiografías dentro de 1 año en caso de persistencia de la enfermedad 4
- Ultrasonido o resonancia magnética pueden ser útiles para detectar inflamación subclínica cuando el examen clínico no es concluyente 4
- Hallazgos radiográficos tempranos: Tumefacción de tejidos blandos y osteoporosis yuxtaarticular leve 3
Criterios de Referencia Urgente
Debe referirse urgentemente para evaluación especializada incluso con respuesta de fase aguda normal o FR negativo si: 4
- Articulaciones pequeñas de manos o pies están afectadas
- Más de una articulación está afectada
- Hay un retraso de 3 meses o más entre el inicio de síntomas y la búsqueda de atención médica
Epidemiología y Factores de Riesgo
- Prevalencia mundial: Aproximadamente 1% de la población 1
- Edad típica de inicio: Alrededor de 55 años 1
- Riesgo de por vida: 3.6% en mujeres y 1.7% en hombres en Estados Unidos 1
- Factores de riesgo: Mujeres, fumadores, y aquellos con historia familiar de la enfermedad 5
- El tabaquismo es crítico: Predice peores resultados en pacientes con artritis reumatoide 2
Impacto en Discapacidad y Mortalidad
- Más de un tercio de los pacientes eventualmente experimentan discapacidad laboral debido a la enfermedad 1
- Pérdida de capacidad laboral: 80% están trabajando a los 2 años, 68% a los 5 años 1
- Expectativa de vida acortada en 3 a 5 años, especialmente en pacientes con enfermedad extra-articular 1
Principios de Manejo
Estrategia Treat-to-Target
El objetivo primario del tratamiento es la remisión, definida como ausencia de signos o síntomas de actividad inflamatoria de la enfermedad. 1, 2
- Meta de tratamiento: Remisión o baja actividad de la enfermedad dentro de 3-6 meses del inicio del tratamiento 2
- Monitoreo frecuente: Cada 1-3 meses durante enfermedad activa usando medidas compuestas (SDAI, CDAI) 2
- Definición de remisión: SDAI ≤3.3 o CDAI ≤2.8 1, 2
- Baja actividad de la enfermedad: SDAI ≤11 o CDAI ≤10 2
- Ajustar terapia si no se alcanza el objetivo dentro de 3-6 meses 2
Tratamiento Farmacológico
El metotrexato es el DMARD de primera línea para AR recién diagnosticada: 2, 6, 5
- Iniciar metotrexato a dosis apropiada con ácido fólico y optimizar antes de considerar respuesta inadecuada 1, 2
- Considerar terapia triple (metotrexato + hidroxicloroquina + sulfasalazina) si monoterapia con metotrexato es insuficiente 2
- Si actividad de enfermedad permanece moderada a alta a pesar de metotrexato optimizado, agregar un agente biológico (inhibidor de TNF, abatacept, tocilizumab) o DMARD sintético dirigido (inhibidor de JAK) 2
Manejo No Farmacológico
La educación del paciente sobre fisiopatología de la enfermedad y técnicas de protección articular son cruciales para el manejo óptimo: 1, 2
- Terapia ocupacional para instrucción sobre protección articular y prescripción de dispositivos asistivos, ortesis y férulas 1, 2
- Descanso adecuado durante períodos de inflamación activa reduce fatiga y síntomas 1
- Programas de ejercicio dinámico que incorporan ejercicio aeróbico y entrenamiento de resistencia progresiva mejoran condición física y fuerza 1, 2
- Terapia cognitivo-conductual para manejo de fatiga 1, 2
- Atención multidisciplinaria que incluye reumatólogo, médico de atención primaria, y profesionales de salud aliados 2
Advertencias Importantes
- El diagnóstico temprano y tratamiento agresivo con DMARDs se asocia con mejores resultados 1, 5
- La ventana de oportunidad para iniciar tratamiento modificador de enfermedad es crítica para prevenir daño articular progresivo 7
- Condiciones comórbidas (hepatitis B o C, tuberculosis) deben considerarse al elegir tratamientos médicos 5
- Monitoreo de toxicidad hepática, supresión de médula ósea y toxicidad renal es esencial, especialmente en pacientes ancianos 8