What are the empirical treatment regimens, including medications and dosages, for pneumonia associated with mechanical ventilation, based on suspected etiology?

Esquemas de Tratamento Empírico para Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Recomendação Principal

Para pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), o tratamento empírico deve incluir cobertura antipseudomonas com um beta-lactâmico (piperacilina-tazobactam 4,5g IV a cada 6h, cefepime 2g IV a cada 8h, ou carbapenem) mais cobertura para MRSA com vancomicina 15 mg/kg IV a cada 8-12h ou linezolid 600 mg IV a cada 12h, com terapia dupla antipseudomonas reservada para pacientes de alto risco. 1, 2

Estratificação de Risco e Esquemas Terapêuticos

Pacientes de Baixo Risco (sem fatores de risco para MDR)

Monoterapia com um dos seguintes: 2

• Cefepime 2g IV a cada 8h, OU
• Levofloxacino 750 mg IV diariamente, OU
• Ciprofloxacino 400 mg IV a cada 8h 2

Pacientes de Risco Moderado

Monoterapia antipseudomonas MAIS cobertura para MRSA: 2

Opções de beta-lactâmicos antipseudomonas:

• Piperacilina-tazobactam 4,5g IV a cada 6h 1
• Cefepime 2g IV a cada 8h 1, 3
• Ceftazidima 2g IV a cada 8h 1
• Imipenem 500 mg IV a cada 6h 1
• Meropenem 1g IV a cada 8h 1

MAIS cobertura para MRSA:

• Linezolid 600 mg IV a cada 12h (preferencial) 2, 4, OU
• Vancomicina 15 mg/kg IV a cada 8-12h (considerar dose de ataque de 25-30 mg/kg para doença grave) 1, 4

Pacientes de Alto Risco (com fatores de risco para MDR)

Terapia dupla antipseudomonas MAIS cobertura para MRSA: 1, 2

Escolha UM agente da coluna B (beta-lactâmico) MAIS UM da coluna C (não beta-lactâmico):

Coluna B - Beta-lactâmicos antipseudomonas:

• Piperacilina-tazobactam 4,5g IV a cada 6h 1
• Cefepime 2g IV a cada 8h 1
• Ceftazidima 2g IV a cada 8h 1
• Imipenem 500 mg IV a cada 6h 1
• Meropenem 1g IV a cada 8h 1

Coluna C - Agentes não beta-lactâmicos antipseudomonas:

• Ciprofloxacino 400 mg IV a cada 8h 1, OU
• Amicacina 15-20 mg/kg IV a cada 24h 1, OU
• Gentamicina 5-7 mg/kg IV a cada 24h 1, OU
• Tobramicina 5-7 mg/kg IV a cada 24h 1

MAIS cobertura para MRSA:

• Linezolid 600 mg IV a cada 12h 2, 4, OU
• Vancomicina 15 mg/kg IV a cada 8-12h 1, 4

Fatores de Risco para Patógenos Multirresistentes

Fatores de risco para PAV por MDR: 1

• Uso de antibiótico intravenoso nos últimos 90 dias
• Choque séptico no momento da PAV
• SDRA precedendo a PAV
• Cinco ou mais dias de hospitalização antes da PAV
• Terapia de substituição renal aguda antes da PAV

Fatores de risco específicos para MRSA: 1, 4

• Uso de antibiótico intravenoso nos últimos 90 dias
• Tratamento em unidade onde prevalência de MRSA entre isolados de S. aureus é >20% ou desconhecida
• Detecção prévia de MRSA por cultura ou triagem

Fatores de risco para Pseudomonas MDR: 1

• Uso de antibiótico intravenoso nos últimos 90 dias

Indicações por Suspeita Etiológica

Suspeita de MRSA

Vancomicina 15 mg/kg IV a cada 8-12h (considerar dose de ataque de 25-30 mg/kg para doença grave) 1, 4 OU Linezolid 600 mg IV a cada 12h 1, 4

Linezolid é preferível em: 4

• Falha terapêutica com vancomicina
• Isolados com MIC de vancomicina >2 μg/mL
• Nefrotoxicidade induzida por vancomicina

Suspeita de MSSA (confirmado por cultura)

Estreitar para: 1, 4

• Oxacilina, OU
• Nafcilina, OU
• Cefazolina (agentes preferidos sobre beta-lactâmicos de amplo espectro)

Suspeita de Pseudomonas aeruginosa

Usar dose mais alta de beta-lactâmico: 1

• Piperacilina-tazobactam 4,5g IV a cada 6h, OU
• Cefepime 2g IV a cada 8h, OU
• Ceftazidima 2g IV a cada 8h, OU
• Meropenem 1g IV a cada 8h

Considerar terapia dupla antipseudomonas em pacientes de alto risco 1, 2

Suspeita de Gram-negativos não-fermentadores resistentes

Considerar: 1

• Colistina 5 mg/kg IV dose de ataque, seguida de 2,5 mg × (1,5 × ClCr + 30) IV a cada 12h, OU
• Polimixina B 2,5-3,0 mg/kg/dia dividida em 2 doses IV

Considerações Especiais

Pacientes Imunocomprometidos

Sempre usar terapia dupla antipseudomonas MAIS cobertura para MRSA: 5

• Piperacilina-tazobactam 4,5g IV a cada 6h MAIS aminoglicosídeo ou fluoroquinolona MAIS vancomicina ou linezolid 5

Alergia Grave à Penicilina

Aztreonam 2g IV a cada 8h pode ser usado para cobertura gram-negativa, mas deve ser combinado com agente para cobertura de MSSA 1, 4

Infusões Estendidas

Considerar infusões estendidas de beta-lactâmicos para otimização farmacocinética/farmacodinâmica 1

Ajuste para Insuficiência Renal

Ajustar doses em pacientes com clearance de creatinina ≤60 mL/min 3

Monitorar níveis séricos e ajustar doses/intervalos para: 1

• Vancomicina
• Aminoglicosídeos
• Colistina/Polimixina B

Duração e Ajuste da Terapia

Duração do Tratamento

7-8 dias de tratamento são suficientes quando há resposta clínica adequada 6

Para pneumonia moderada a grave: 10 dias 3

Desescalonamento Terapêutico

Após 48-72 horas, ajustar antibióticos baseado em: 6, 7

• Resultados de culturas e sensibilidades
• Resposta clínica

Estreitar para o agente mais específico possível para reduzir pressão seletiva e desenvolvimento de resistência 1, 6

Armadilhas Comuns a Evitar

Não usar monoterapia em pacientes de alto risco que requerem terapia combinada 2, 5

Não usar aminoglicosídeos como único agente antipseudomonas em PAV 4

Não usar antibióticos de amplo espectro desnecessariamente em pacientes de baixo risco, pois contribui para resistência antimicrobiana 2, 5

Não deixar de ajustar a terapia baseado em resultados de cultura e resposta clínica 4, 7

Não administrar doses não ajustadas em pacientes idosos com insuficiência renal, pois pode causar neurotoxicidade grave 3

Não modificar terapia inadequada tardiamente - estudos mostram que modificar terapia inicialmente inadequada após resultados microbiológicos não melhora desfechos 8