What management approach is recommended for a patient with a net fluid gain of 825 mL over 24 hours?

Manejo del Balance Hídrico Positivo de 825 mL en 24 Horas

Para una paciente de 85 kg con balance hídrico positivo de 825 mL en 24 horas (líquidos administrados 1935 mL, eliminados 1110 mL), se debe continuar con monitoreo estrecho sin restricción agresiva de líquidos, ya que este balance positivo moderado está dentro del rango aceptable recomendado de 1-2 L para las primeras 24 horas en pacientes críticos. 1

Evaluación del Balance Hídrico Actual

El balance positivo de 825 mL en 24 horas representa aproximadamente 9.7 mL/kg para esta paciente de 85 kg, lo cual es considerablemente menor que el umbral de preocupación:

• Las guías perioperatorias recomiendan un balance positivo de 1-2 L al final del primer día como objetivo general de seguridad renal 1
• Un balance positivo mayor a 2 L a las 48 horas se asocia con mayor riesgo de lesión renal aguda (aumento de riesgo relativo de 1.98) 2
• El balance hídrico de esta paciente está por debajo del límite de 2 L, sugiriendo manejo apropiado hasta el momento 2

Estrategia de Manejo por Día

Primeras 24 Horas (Día 1 - Completado)

• El balance positivo de 825 mL está dentro del rango seguro y no requiere intervención inmediata 1
• Volúmenes de ingesta bajos durante las primeras 24 horas (28.1±10.6 mL/kg) se asocian con menor mortalidad hospitalaria (18.0% vs 27.3%) en pacientes con sepsis 3
• Esta paciente recibió aproximadamente 22.8 mL/kg en 24 horas, lo cual es apropiado 3

Día 2-3 (Próximas 48 Horas)

A partir del segundo día, el objetivo debe ser lograr un balance hídrico negativo diario:

• Los sobrevivientes de sepsis muestran balance hídrico negativo desde el segundo día, mientras que los no sobrevivientes mantienen balance positivo durante 7 días 3
• El balance acumulado a los 3 días es un predictor independiente de mortalidad; cada cuartil más alto de balance positivo aumenta el riesgo de muerte 4
• Objetivo específico: Lograr balance negativo de -500 a -1000 mL/día desde el día 2 3

Monitoreo Crítico Requerido

Parámetros hemodinámicos cada 4-6 horas:

• Presión arterial (objetivo PAM ≥65 mmHg) 1
• Frecuencia cardíaca 5
• Gasto urinario (objetivo >0.5 mL/kg/hora = >42.5 mL/hora para 85 kg) 5, 6
• Estado mental 5
• Perfusión periférica (llenado capilar, temperatura de extremidades) 1

Signos de alarma para detener líquidos:

• Desarrollo de edema pulmonar (crepitantes, disnea, hipoxemia) 1
• Hepatomegalia 5
• Elevación de presión venosa central sin mejoría de PAM 5
• Ganancia de peso >3 kg al tercer día postoperatorio 1

Estrategia de Diuresis si es Necesario

Si el balance permanece positivo después del día 1 y no hay signos de hipoperfusión:

• Furosemida IV 20-40 mg dosis única, administrada lentamente (1-2 minutos) 7
• Si no hay respuesta adecuada en 2 horas, aumentar dosis en 20 mg 7
• Dosis máxima: No exceder 4 mg/min en infusión continua 7
• Precaución crítica: Suspender diuréticos si sodio sérico <125 mmol/L o creatinina >150 mmol/L 1

Consideraciones de Líquidos "Ocultos"

Fuentes no reconocidas que contribuyen al balance positivo:

• Líquidos obligatorios (medicamentos IV, nutrición enteral, flush de líneas) pueden aportar hasta 978-1571 mL adicionales por día 8
• Acción: Contabilizar todos los líquidos de mantenimiento de medicamentos y líneas en el cálculo diario 8
• Considerar concentrar medicamentos cuando sea posible para reducir volumen 8

Trampa Común a Evitar

No aplicar restricción hídrica severa (<1 L/día) a menos que exista hiponatremia severa (<125 mmol/L):

• La restricción hídrica extrema es mal tolerada y raramente mejora la hiponatremia 1
• Es la restricción de sodio, no de agua, la que resulta en pérdida de peso en pacientes con ascitis 1
• La restricción hídrica debe reservarse solo para pacientes clínicamente hipervolémicos con hiponatremia severa y función renal normal 1

Algoritmo de Decisión para los Próximos Días

DÍA 2-7:

1. Si gasto urinario >0.5 mL/kg/h Y sin signos de sobrecarga → Mantener líquidos de mantenimiento a 1.5-2 mL/kg/h (127-170 mL/h para 85 kg) 6
2. Si balance acumulado >2 L a las 48 horas → Iniciar furosemida 20-40 mg IV 7, 2
3. Si signos de edema pulmonar → Furosemida 40 mg IV lento, puede aumentar a 80 mg si no hay respuesta en 1 hora 7
4. Si gasto urinario <0.5 mL/kg/h Y signos de hipoperfusión → Considerar bolo adicional de 250-500 mL en 15 minutos, reevaluar 5

El balance hídrico medio diario es un factor pronóstico independiente en pacientes críticos, por lo que el objetivo primario debe ser lograr balance negativo progresivo desde el segundo día mientras se mantiene perfusión tisular adecuada. 3, 4