Manejo del Balance Hídrico Positivo
En un paciente de 85 kg con balance hídrico positivo de 825 mL en 24 horas sin signos de sobrecarga de volumen, se debe reducir la administración de cristaloides y optimizar el gasto urinario mediante evaluación clínica cuidadosa, con el objetivo de alcanzar un balance neutro o ligeramente negativo a partir del segundo día. 1
Evaluación Inmediata del Estado Clínico
Primero, determine si el paciente presenta signos de sobrecarga de volumen:
- Busque crepitantes pulmonares, ingurgitación yugular, edema periférico progresivo, o ascitis de nueva aparición 2
- Evalúe signos de hipoperfusión tisular: llenado capilar prolongado, extremidades frías, alteración del estado mental, oliguria (< 0.5 mL/kg/h) 2
- Monitorice el gasto urinario horario: debe ser > 0.5 mL/kg/h (> 42.5 mL/h para 85 kg) 2
Estrategia de Manejo Según Contexto Clínico
Si el Paciente NO Tiene Signos de Hipoperfusión
Reduzca activamente la administración de líquidos 1, 3:
- Disminuya la tasa de cristaloides a 30-50 mL/h (solo para pérdidas insensibles y mantener acceso venoso) 2
- Suspenda bolos de líquidos innecesarios 4
- Revise y optimice el aporte nutricional líquido: considere fórmulas más concentradas si es posible 4
- Objetivo: balance neutro o ligeramente negativo (-500 a 0 mL/24h) a partir del segundo día 1, 3
La evidencia más reciente demuestra que pacientes con sepsis que mantienen balance negativo persistente desde el segundo día tienen menor mortalidad hospitalaria (18.0% vs 27.3%) y menor duración de ventilación mecánica 1. El balance hídrico medio diario es un factor pronóstico independiente 1.
Si el Paciente Tiene Signos de Hipoperfusión
Continúe resucitación guiada por objetivos 2:
- Administre bolos de 250-500 mL de cristaloides balanceados en 15-30 minutos 2
- Reevalúe después de cada bolo: mejoría de presión arterial (≥10%), reducción de frecuencia cardíaca (≥10%), mejoría del estado mental, perfusión periférica, o gasto urinario 2
- Detenga líquidos si no hay respuesta o aparecen crepitantes pulmonares 2
Consideraciones Específicas por Patología
En Lesión Renal Aguda (LRA)
El balance positivo acumulado se asocia con mayor mortalidad 4, 5:
- Balance positivo > 2 L a las 48 horas aumenta el riesgo de LRA (RR 1.98) 5
- Cada litro adicional de balance positivo incrementa el riesgo de LRA en 1.22 veces 5
- Considere diuréticos si el gasto urinario es < 0.5 mL/kg/h con presión venosa central adecuada 2, 4
- Objetivo de gasto urinario: 0.8-1 L/día en pacientes con función renal normal 2
En Sepsis
La restricción temprana de líquidos mejora el pronóstico 1:
- Primeras 24 horas: volumen bajo de líquidos (28.1 ± 10.6 mL/kg) se asocia con menor mortalidad 1
- Después de 24 horas: mantenga balance negativo diario 1
- Evite balance positivo persistente que se asocia con mayor mortalidad 1
En Postoperatorio
Objetivo: balance ligeramente positivo (1-2 L) al final de la cirugía, luego balance neutro 6:
- Use cristaloides balanceados, no solución salina 0.9% 6
- Evite tanto hipovolemia como sobrecarga de volumen 6
- En resección pulmonar: evite balance positivo en las primeras 24 horas postoperatorias 6
Monitoreo Continuo Esencial
Evalúe cada 4-6 horas 2:
- Gasto urinario horario (objetivo > 0.5 mL/kg/h = > 42.5 mL/h) 2
- Signos vitales: presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria 2
- Examen físico: crepitantes pulmonares, ingurgitación yugular, edema 2
- Balance hídrico acumulado cada 24 horas 4, 1
- Peso diario (ganancia rápida sugiere sobrecarga) 2
Trampas Comunes a Evitar
- No continuar cristaloides "de mantenimiento" sin indicación clara: esto contribuye al 60% del balance positivo en pacientes con LRA 4
- No ignorar el aporte nutricional líquido: representa 18.2 mL/h adicionales en promedio 4
- No esperar signos evidentes de sobrecarga antes de restringir líquidos: el edema intersticial puede retrasar la recuperación renal 3
- No usar solución salina 0.9% de rutina: prefiera cristaloides balanceados para evitar acidosis hiperclorémica 6
- No subestimar el uso de diuréticos: solo 10.1% de pacientes con LRA los reciben a pesar de balance positivo 4
Ajuste de Líquidos Intravenosos
Para este paciente específico (85 kg, +825 mL/24h) 2, 4:
- Reduzca cristaloides a 30-50 mL/h (solo pérdidas insensibles) 2
- Calcule requerimientos: gasto urinario + 30-50 mL/h (pérdidas insensibles) + pérdidas gastrointestinales 2
- Si gasto urinario actual es 1110 mL/24h (46 mL/h), administre aproximadamente 76-96 mL/h total 2
- Objetivo: balance de -500 a 0 mL en las próximas 24 horas 1, 3