Dolor en Hipocondrio Izquierdo Post-Prandial con Vómitos
El primer paso es realizar una angiotomografía computarizada (ATC) para evaluar isquemia mesentérica crónica, específicamente el síndrome del ligamento arqueado mediano, que es la causa más probable dado el patrón de dolor post-prandial con náuseas y vómitos. 1
Evaluación Diagnóstica Inicial
Estudios de Imagen Prioritarios
La ATC abdominal es el estudio de primera línea para evaluar la permeabilidad de las arterias mesentéricas (tronco celíaco, arteria mesentérica superior e inferior) y detectar compresión extrínseca del tronco celíaco por el ligamento arqueado mediano 1
Buscar específicamente la configuración en "J" del tronco celíaco en las imágenes, que es característica del síndrome del ligamento arqueado mediano 1
La angiografía mesentérica con proyección lateral durante inspiración y espiración puede realizarse posteriormente para confirmar el diagnóstico, mostrando empeoramiento dinámico de la estenosis durante la espiración 1
Características Clínicas Clave a Documentar
El dolor abdominal, náuseas y vómitos que empeoran con las comidas son la tríada clásica del síndrome del ligamento arqueado mediano 1
Evaluar pérdida de peso asociada, que sugiere isquemia mesentérica crónica 1
Descartar signos de peritonitis (rigidez abdominal, rebote), que indicarían isquemia mesentérica aguda y requerirían intervención quirúrgica urgente 1
Diagnósticos Diferenciales Importantes
Patología Biliar
El ultrasonido abdominal tiene 96% de precisión para detectar cálculos biliares y debe considerarse si la ATC no muestra isquemia mesentérica 1
La colecistitis aguda típicamente presenta dolor en hipocondrio derecho, pero puede haber presentaciones atípicas 1
Complicaciones Post-Cirugía Bariátrica
Si el paciente tiene antecedente de cirugía bariátrica, el vómito persistente puede indicar complicaciones quirúrgicas como deslizamiento de banda, estenosis esofágica, obstrucción intestinal, reflujo o úlceras gástricas 1, 2
La deshidratación es común y representa un tercio de las visitas a urgencias en los primeros 3 meses post-cirugía 1, 2
Síndrome de Boerhaave
Considerar ruptura esofágica espontánea si hay dolor súbito en abdomen superior después de vómito excesivo, especialmente si hay enfisema subcutáneo o mediastínico en la tomografía 3
La mortalidad es alta sin tratamiento; requiere colocación endoscópica de stent esofágico o cirugía urgente 3
Manejo Según Hallazgos
Si se Confirma Síndrome del Ligamento Arqueado Mediano
La cirugía con liberación del ligamento arqueado mediano, con o sin bypass, es el tratamiento de elección (calificación 8/9 en las guías del ACR) 1
La angioplastia percutánea con colocación de stent tiene calificación 4/9 y solo se considera como intervención de segunda línea en pacientes con síntomas recurrentes o persistentes después de la descompresión quirúrgica 1
El stent puede colocarse después de la liberación quirúrgica si persiste estenosis residual >30% del tronco celíaco 1
Un estudio retrospectivo mostró que pacientes con colateralización mesentérica en angiografía tienen menor probabilidad de beneficiarse de la liberación quirúrgica del ligamento arqueado mediano 1
Las medidas de soporte únicamente (analgésicos) tienen calificación 7/9, pero solo un tercio de pacientes manejados conservadoramente reportan mejoría comparado con 93% de los manejados quirúrgicamente 1
Si se Confirma Isquemia Mesentérica Aguda
La anticoagulación sistémica debe iniciarse inmediatamente para prevenir propagación del trombo, aunque no es sustituto de la revascularización 1
La intervención quirúrgica urgente es necesaria si hay signos de peritonitis 1
Manejo Sintomático del Vómito
La combinación de antagonistas del receptor 5-HT3 (ondansetrón) más dexametasona es el tratamiento de primera línea para náuseas y vómitos 4
Mantener hidratación adecuada con al menos 1.5 L de líquidos al día 1
Si el vómito persiste por >2-3 semanas, administrar suplementación de tiamina para prevenir efectos neurológicos 1, 2
Trampas Comunes a Evitar
No asumir que todo dolor en hipocondrio izquierdo post-prandial es gastritis o dispepsia funcional; la isquemia mesentérica crónica es subdiagnosticada y puede progresar a isquemia aguda con alta mortalidad 1
No realizar solo ultrasonido abdominal inicial; aunque es excelente para patología biliar, no evalúa adecuadamente las arterias mesentéricas 1
No usar anticoagulación como único tratamiento en isquemia mesentérica; siempre debe acompañarse de un plan de revascularización definitivo 1
No ignorar la posibilidad de hernia interna o apendicitis en ubicación atípica en pacientes con anatomía alterada (cirugía previa, malrotación intestinal) 5, 6