Tratamiento del Hemangioma Infantil
Recomendación Principal
El propranolol oral es el tratamiento de primera línea para hemangiomas infantiles que requieren intervención, con una dosis de 2 mg/kg/día dividida en tres tomas, iniciado en un entorno clínico con monitoreo cardiovascular. 1, 2
Indicaciones para Tratamiento Activo
No todos los hemangiomas requieren tratamiento. La mayoría (90%) involucionan espontáneamente sin intervención para los 4 años de edad. 2 Sin embargo, el tratamiento está indicado en las siguientes situaciones 1:
- Condiciones que amenazan la vida (insuficiencia cardíaca, dificultad respiratoria)
- Compromiso funcional existente o inminente (obstrucción visual, problemas de alimentación, ptosis, ambliopía, astigmatismo)
- Dolor o sangrado activo
- Ulceración
- Riesgo de desfiguración permanente (especialmente lesiones faciales)
Los hemangiomas segmentarios y faciales tienen mayor riesgo de complicaciones y requieren vigilancia más estrecha. 1
Algoritmo de Tratamiento
Hemangiomas Asintomáticos y No Problemáticos
Observación sin tratamiento es el manejo apropiado, con monitoreo regular para evaluar crecimiento y complicaciones potenciales. 3, 2 El 80% de los hemangiomas alcanzan su tamaño final a los 3 meses de edad, por lo que el seguimiento cercano en las primeras semanas de vida es crucial. 4
Hemangiomas que Requieren Intervención
Terapia Médica de Primera Línea: Propranolol Oral
- Dosis: 2 mg/kg/día dividida en tres tomas 1, 2
- Inicio: Debe iniciarse en entorno clínico con monitoreo cardiovascular cada hora durante las primeras 2 horas 1
- Consideraciones especiales: Iniciar como paciente hospitalizado en lactantes menores de 8 semanas, edad postconcepcional menor de 48 semanas, o presencia de factores de riesgo 1
- Duración mínima: 6 meses de terapia recomendada 4
- Eficacia: Reducción del tamaño del hemangioma observada rápidamente (horas a días), con mejoría progresiva durante al menos 3 meses 1
- Tasa de falla: Aproximadamente 1.6% 1
El propranolol ha reemplazado a los corticosteroides como tratamiento de primera línea debido a su perfil superior de eficacia y seguridad. 2
Terapia Médica Alternativa: Corticosteroides
Los corticosteroides sistémicos son una alternativa cuando el propranolol no puede usarse o no es efectivo. 1
- Dosis: Prednisolona o prednisona oral 2-3 mg/kg/día como dosis única matutina 1
- Duración: Frecuentemente se requieren varios meses de terapia 1
- Eficacia: Mayor éxito cuando se inicia durante la fase proliferativa 1
- Inyecciones intralesionales de esteroides: Pueden ser efectivas para hemangiomas pequeños, voluminosos y bien localizados 1
Precaución importante: En hemangiomas perioculares, el propranolol es preferido sobre esteroides intralesionales debido al riesgo de embolización de la arteria retiniana. 2
Betabloqueadores Tópicos
El timolol tópico (solución formadora de gel al 0.5%) puede ser útil para hemangiomas superficiales con menor absorción sistémica. 2 Sin embargo, su absorción es impredecible en el contexto de ulceración. 1
Manejo de Hemangiomas Ulcerados
La ulceración es una complicación común que requiere un enfoque multimodal 1:
Apósitos de barrera para cuidado de la herida 1
Control del dolor:
Control del crecimiento del hemangioma:
- Propranolol (reportado exitoso en series de casos) 1
- Esteroides sistémicos como alternativa razonable 1
- Láser de colorante pulsado (PDL) en casos refractarios: 91% de respuesta con promedio de 2 tratamientos, aunque debe usarse con precaución en hemangiomas proliferativos por riesgo de cicatrización atrófica 1
Excisión quirúrgica: Consideración para ulceraciones pequeñas con pobre respuesta a terapia médica 1
Terapia Quirúrgica
La resección quirúrgica generalmente debe retrasarse hasta después de la infancia para permitir la involución natural y mejores resultados. 1, 3, 2
- Momento óptimo: Antes de los 4 años de edad, ya que la mayoría de los hemangiomas no mejoran significativamente después de esta edad, permitiendo corrección antes de que la autoestima y memoria a largo plazo estén bien establecidas 1, 2
- Riesgo en infancia: Mayor riesgo de morbilidad anestésica, pérdida sanguínea y lesión iatrogénica 2
- Indicaciones para resección en lactantes: Falla de otras terapias para hemangiomas críticos 1
Terapia con Láser
El láser puede ser útil en situaciones específicas 1, 5:
- Hemangioma temprano
- Lesión focal en ubicación favorable
- Cirugía electiva donde la cicatriz sería igual si se removiera después de la involución
- Láser de colorante pulsado: Tratamiento de elección para hemangiomas superficiales 5
- Láser Nd:YAG: Tratamiento de elección para hemangiomas con componentes subcutáneos 5
Consideraciones Especiales por Localización
Hemangiomas Perioculares
- Requieren evaluación temprana por oftalmólogo pediátrico para prevenir astigmatismo, estrabismo o ambliopía 2
- Propranolol es preferido sobre esteroides intralesionales por riesgo de embolización de arteria retiniana 2
Hemangiomas Hepáticos
- Hemangiomas pequeños a medianos (<5 cm): Manejo conservador con observación 3
- Hemangiomas gigantes (>5 cm): Requieren monitoreo aumentado por mayor riesgo de complicaciones (ruptura aproximadamente 3.2%, aumentando a 5% para lesiones >10 cm) 3
- Lactantes con hemangiomas cutáneos: Deben ser tamizados para lesiones hepáticas con ultrasonografía 2
Hemangiomas Vertebrales
Los hemangiomas vertebrales asintomáticos descubiertos incidentalmente no requieren tratamiento ni vigilancia rutinaria. 6 Estos son distintos de los hemangiomas infantiles cutáneos: no involucionan espontáneamente y el propranolol no tiene rol en su manejo. 6
Evaluaciones Adicionales Necesarias
- Hemangiomas multifocales o difusos significativos: Tamizaje de hormona tiroidea, ya que el tumor puede desactivar la hormona tiroidea 2
- Evaluación de anomalías estructurales: En pacientes que requieren intervención 1
- Ultrasonografía: Modalidad de imagen inicial preferida cuando está indicada 1, 3
Cuándo Referir
La referencia a especialista o centro multidisciplinario de anomalías vasculares está recomendada cuando las complicaciones son probables o el umbral de intervención es incierto. 2
Trampas Comunes a Evitar
- No asumir que todos los hemangiomas se comportan igual: Los hemangiomas vertebrales son distintos de los hemangiomas infantiles cutáneos en historia natural y manejo 6
- No retrasar el tratamiento con propranolol: Debe administrarse lo más temprano posible para evitar complicaciones potenciales 4
- No usar láser con precaución en hemangiomas proliferativos: Riesgo de cicatrización atrófica y/o ulceración 1
- No realizar cirugía temprana innecesaria: La resección durante la infancia generalmente no está recomendada por mayores riesgos 2