Traitement de la Tuberculose Pulmonaire
Régime Standard pour TB Pulmonaire Non Compliquée
Pour la tuberculose pulmonaire sensible aux médicaments nouvellement diagnostiquée, le traitement recommandé est un régime de 6 mois comprenant isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol pendant 2 mois (phase intensive), suivi d'isoniazide et rifampicine pendant 4 mois (phase de continuation). 1, 2
Phase Intensive (2 mois)
L'éthambutol doit être inclus jusqu'à ce que les résultats de sensibilité aux médicaments soient disponibles, particulièrement dans les régions où la résistance à l'isoniazide dépasse 4% 1, 2
Phase de Continuation (4 mois)
- Isoniazide et rifampicine administrés quotidiennement 1, 2
- Prolonger à 7 mois (durée totale de 9 mois) si: 3
Options de Thérapie Intermittente
Pour améliorer l'observance, des régimes intermittents sous observation directe peuvent être utilisés: 1
- Option 1: Thérapie quotidienne pendant 2 semaines, suivie de deux fois par semaine pendant 6 semaines, puis deux fois par semaine pour 16 semaines 1
- Option 2: Trois fois par semaine pendant 6 mois avec doses ajustées (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, éthambutol) 1
- Tous les régimes intermittents doivent être administrés par thérapie directement observée (TDO) 1, 3, 2
TB Récurrente ou Résistante à l'Isoniazide
Pour la TB récurrente, supposer une résistance acquise aux médicaments jusqu'à preuve du contraire et débuter avec au moins quatre médicaments incluant une fluoroquinolone si disponible. 3
TB Résistante à l'Isoniazide
- Ajouter une fluoroquinolone de dernière génération à un régime de 6 mois de rifampicine, éthambutol et pyrazinamide quotidiens 1
- Le pyrazinamide peut être raccourci à 2 mois dans certaines situations (maladie non cavitaire, faible charge bacillaire, ou toxicité du pyrazinamide) 1
TB Multirésistante (TB-MDR)
Pour la TB-MDR (résistance à au minimum isoniazide ET rifampicine), le régime BPaLM de 6 mois est recommandé pour les patients éligibles: 1, 3
Régime Alternatif pour TB-MDR
Pour les patients non éligibles au BPaLM, utiliser le régime oral de 9 mois contenant bédaquiline: 1
- Phase intensive (4-6 mois): Bédaquiline-lévofloxacine/moxifloxacine-clofazimine-pyrazinamide-éthambutol-isoniazide haute dose-éthionamide 1
- Phase de continuation (5 mois): Lévofloxacine/moxifloxacine-clofazimine-pyrazinamide-éthambutol 1
Surveillance Critique
Des tests de sensibilité aux médicaments doivent être effectués immédiatement sur tous les isolats initiaux avant de débuter le traitement. 3, 2
- Cultures d'expectorations mensuelles jusqu'à deux négatives consécutives 3
- Les patients doivent démontrer une conversion des expectorations dans les 3 mois; sinon, évaluer la non-observance et la résistance aux médicaments 3
- Évaluation clinique et bactériologique au moins deux fois par mois jusqu'à asymptomatique et frottis négatif 3
Pièges Courants à Éviter
- Ne JAMAIS ajouter un seul médicament à un régime défaillant - cela créera une résistance supplémentaire; toujours ajouter au moins deux médicaments auxquels l'organisme n'a pas été exposé 3
- Mettre en œuvre la TDO pour tous les cas récurrents, car l'échec thérapeutique est le plus souvent dû à la non-observance 1, 3, 2
- Chez les travailleurs migrants, des taux plus élevés de résistance à l'isoniazide et à la streptomycine sont connus 1
- Notifier immédiatement le département de santé local pour initier le dépistage des contacts 1
Populations Spéciales
Femmes Enceintes
- Éviter la streptomycine (cause surdité congénitale) 2
- Le pyrazinamide n'est pas recommandé en routine en raison de données tératogènes inadéquates 2
- Régime initial: isoniazide, rifampicine et éthambutol 2