Manejo de la Tos Crónica según las Últimas Guías
El manejo de la tos crónica debe seguir un enfoque algorítmico sistemático basado en las características específicas de la tos y la historia clínica, evitando el tratamiento empírico no dirigido, con evidencia de alta calidad que demuestra que este abordaje mejora los resultados clínicos. 1
Definición y Evaluación Inicial
Definición de Tos Crónica
- Adultos: Tos que persiste por más de 8 semanas 2, 3
- Niños ≤14 años: Tos diaria de al menos 4 semanas de duración 1
Estudios Diagnósticos Iniciales Obligatorios
- Radiografía de tórax en todos los pacientes para descartar patología estructural significativa 1, 4, 3
- Espirometría pre y post-broncodilatador cuando sea apropiado por edad, especialmente en niños y cuando se sospecha asma 1, 4
- Óxido nítrico exhalado y conteo de eosinófilos en sangre para evaluar inflamación eosinofílica 3
- Evaluación del impacto de la tos en la calidad de vida del paciente y familia utilizando instrumentos validados 1, 3
Abordaje Algorítmico Basado en Características de la Tos
Paso 1: Identificar y Eliminar Factores de Alto Riesgo
Suspender inmediatamente inhibidores de la ECA si el paciente los está tomando, ya que son una causa común de tos crónica 1, 5, 3
Cesación del tabaquismo debe ser fuertemente aconsejada, con resolución esperada de los síntomas en 4 semanas 1, 5
Paso 2: Clasificar la Tos por Características
Para Tos Húmeda/Productiva (Niños)
- Sospechar bronquitis bacteriana prolongada si la tos persiste >4 semanas sin otros indicadores específicos 4
- Tratamiento: Antibióticos dirigidos a bacterias respiratorias comunes por 2 semanas 4
- Si persiste: Adicionar 2 semanas más de antibióticos 4
- Diagnóstico confirmado: Si la tos se resuelve con antibióticos, se confirma bronquitis bacteriana prolongada 4
Para Tos Seca/No Productiva
Evaluar las tres causas más comunes en secuencia:
Asma/Hiperreactividad Bronquial
- Iniciar con corticosteroides inhalados combinados con β-agonistas de acción prolongada (ej: fluticasona/salmeterol dos veces al día) 5
- Monitorear respuesta en 2-4 semanas 5
- En niños >6 años con asma sospechado, considerar prueba de hiperreactividad bronquial si la espirometría no muestra obstrucción reversible 1, 5
- PC20 <8 mg/ml en prueba de metacolina tiene valor predictivo positivo del 100% para asma 6
Síndrome de Tos de Vía Aérea Superior (UACS/goteo posnasal)
- Si respuesta incompleta al tratamiento del asma, agregar antihistamínico de primera generación combinado con descongestionante 5
- Esperar mejoría en 1-2 semanas, aunque la resolución completa puede tomar varias semanas 5
- En presencia de síntomas prominentes de vía aérea superior, usar corticosteroides tópicos nasales 1
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)
- Si respuesta inadecuada a tratamientos previos, iniciar tratamiento empírico con inhibidores de bomba de protones 5
- Supresión ácida intensiva con IBP y alginatos por mínimo 3 meses en casos seleccionados 1
- Continuar tratamientos previos ya que la tos frecuentemente es multifactorial 5
- Para ERGE refractaria, protocolo escalonado: omeprazol en dosis altas, luego ranitidina, finalmente baclofeno 7
Paso 3: Considerar Bronquitis Eosinofílica No Asmática
- Si espirometría normal y prueba de broncoprovocación negativa, considerar esputo inducido para eosinófilos o prueba empírica con corticosteroides 5
- Prueba con corticosteroides orales por 2 semanas puede excluir inflamación eosinofílica de vía aérea si no hay respuesta 1
Pruebas Adicionales NO Rutinarias
Evitar realizar de rutina las siguientes pruebas a menos que estén específicamente indicadas por hallazgos clínicos 1, 4:
- Pruebas cutáneas de alergia
- Prueba de Mantoux/tuberculina (excepto si hay exposición conocida)
- Broncoscopia
- Tomografía computarizada de tórax
- Estudios esofágicos (realizar solo si falla tratamiento empírico para ERGE con síntomas típicos) 1
Consideraciones Críticas del Abordaje
Evitar Tratamiento Empírico No Dirigido
No usar abordaje empírico dirigido a UACS, ERGE y/o asma a menos que existan características consistentes con estas condiciones 1, 4
Terapia Secuencial y Aditiva
- La terapia secuencial y aditiva es crucial porque frecuentemente más de una causa de tos está presente 1
- Si se usa prueba empírica, debe ser de duración limitada definida para confirmar o refutar el diagnóstico hipotético 1, 4
Banderas Rojas que Requieren Evaluación Avanzada
Si están presentes, considerar tomografía computarizada de tórax 2, 3:
- Fiebre persistente
- Pérdida de peso
- Hemoptisis
- Neumonía recurrente
- Síntomas persistentes a pesar de tratamiento óptimo
Tos Crónica Refractaria
Cuando Considerar Tos Refractaria
- Tos que persiste después de pruebas secuenciales de terapia para causas comunes 5
- Evaluación negativa para causas amenazantes de vida 2
Tratamiento de Tos Refractaria (Síndrome de Hipersensibilidad de la Tos)
Opciones de neuromoduladores 2, 3, 8:
- Morfina en dosis bajas (preferida)
- Gabapentina
- Pregabalina
Terapia no farmacológica 2, 3, 8:
- Terapia del habla/patología del lenguaje para control de la tos
- Antagonistas del receptor P2X3 (gefapixant, camlipixant) actualmente en estudios clínicos
Criterios de Referencia a Especialista
Referir a clínica especializada en tos cuando 1, 4:
- Falla en respuesta al manejo inicial apropiado
- Síntomas preocupantes (hemoptisis, pérdida de peso, hallazgos focales persistentes)
- Episodios recurrentes a pesar de tratamiento apropiado
- Sospecha de anormalidad anatómica que requiere evaluación especializada