Diagnóstico de Gota
El diagnóstico definitivo de gota requiere la identificación de cristales de urato monosódico (UMS) en líquido sinovial o aspirado de tofos mediante microscopía de luz polarizada, que es el estándar de oro diagnóstico. 1
Enfoque Diagnóstico por Pasos
La European League Against Rheumatism (EULAR) recomienda un abordaje de tres pasos para el diagnóstico de gota 1:
Paso 1: Aspiración de Líquido Sinovial (Estándar de Oro)
- Se recomienda fuertemente realizar aspiración de líquido sinovial y examen de cristales en cualquier paciente con artritis inflamatoria no diagnosticada. 1
- Los cristales de UMS aparecen como cristales en forma de aguja con birrefringencia negativa bajo microscopía de luz polarizada 2, 3
- La sensibilidad y especificidad se aproximan al 100% cuando es realizado por operadores experimentados 3
- Incluso cuando se identifican cristales de UMS, se debe realizar tinción de Gram y cultivo, ya que la gota y la artritis séptica pueden coexistir. 4
Paso 2: Diagnóstico Clínico (Cuando la Aspiración No es Posible)
Características clínicas altamente sugestivas de gota incluyen: 1
- Afectación monoarticular del pie (especialmente la primera articulación metatarsofalángica) o tobillo 1
- Episodios previos similares de artritis aguda 1
- Inicio rápido de dolor severo e inflamación (máximo en <24 horas) 1, 3
- Eritema sobre la articulación afectada 1, 3
- Sexo masculino y enfermedades cardiovasculares asociadas 1
- Hiperuricemia 1
Los criterios de clasificación ACR/EULAR 2015 tienen una sensibilidad del 92% y especificidad del 89% (con imágenes), o 85% y 78% (sin imágenes), con un puntaje ≥8 puntos siendo diagnóstico de gota. 2, 3
Advertencia crítica: El diagnóstico de gota NO debe hacerse únicamente con la presencia de hiperuricemia. 1 Muchos pacientes con hiperuricemia nunca desarrollan gota, y algunos pacientes con gota aguda pueden tener niveles normales de ácido úrico durante un ataque 4.
Paso 3: Estudios de Imagen (Cuando el Diagnóstico Clínico es Incierto)
Cuando el diagnóstico clínico de gota es incierto y la identificación de cristales no es posible, se debe investigar mediante imágenes para buscar depósito de cristales de UMS. 1
Ultrasonido
- El ultrasonido puede ser más útil que las radiografías simples para establecer el diagnóstico en pacientes con sospecha de crisis de gota o artritis gotosa crónica. 1
- El "signo de doble contorno" en superficies cartilaginosas es altamente específico para depósitos de urato en articulaciones, con sensibilidad agrupada del 74% y especificidad del 88% 1, 2
- Detecta tofos no evidentes en el examen clínico 1
- La sensibilidad varía del 37% al 100% y la especificidad del 68% al 97% 2, 3
- La sensibilidad es menor en enfermedad temprana (<2 años) comparada con enfermedad tardía. 1
Tomografía Computarizada de Energía Dual (DECT)
- DECT permite la detección no invasiva de depósitos de cristales de UMS con sensibilidad del 85-100% y especificidad del 83-92%. 1, 2, 3
- Es menos sensible en pacientes con historia más corta de crisis 3
- Debe considerarse en pacientes con mayor duración de la enfermedad cuando el diagnóstico permanece incierto 3
Radiografías Simples
- Las radiografías simples tienen valor limitado para el diagnóstico de crisis de gota, pero pueden ser útiles para identificar cambios crónicos y descartar otras condiciones. 1, 3
- Están indicadas para buscar evidencia de depósito de cristales de UMS, pero no son útiles en gota temprana o aguda 1
Evaluación de Factores de Riesgo y Comorbilidades
Se deben buscar factores de riesgo de hiperuricemia crónica en cada persona con gota: 1
- Enfermedad renal crónica 1, 3
- Sobrepeso/obesidad 1, 3
- Medicamentos (incluyendo diuréticos, aspirina en dosis bajas, ciclosporina, tacrolimus) 1, 3
- Consumo excesivo de alcohol (particularmente cerveza y licores) 1, 3
- Refrescos no dietéticos y alimentos ricos en jarabe de maíz de alta fructosa 3
- Carne y mariscos 1, 3
Se recomienda evaluación sistemática de comorbilidades asociadas en personas con gota: 1
- Obesidad 1, 3
- Insuficiencia renal 1, 3
- Hipertensión 1, 3
- Cardiopatía isquémica 1, 3
- Insuficiencia cardíaca 1, 3
- Diabetes 1, 3
- Dislipidemia 1, 3
Pruebas de Laboratorio
El ácido úrico sérico es esencial para el manejo pero insuficiente por sí solo para el diagnóstico. 4 Durante las crisis agudas, los niveles séricos pueden ser normales, y hasta el 15-25% de las personas con hiperuricemia asintomática tienen depósito de cristales de UMS asintomático 1.
Otras pruebas de laboratorio recomendadas incluyen: 4
- Pruebas de función renal (creatinina, BUN) para selección y dosificación de medicamentos 4
- Análisis de orina para evaluar cristaluria e involucramiento renal 4
- Excreción de ácido úrico en orina de 24 horas en pacientes seleccionados (historia familiar de gota de inicio temprano, inicio de gota antes de los 25 años, o historia de cálculos renales) 4
Trampas Comunes a Evitar
- No realizar análisis de líquido sinovial puede llevar a diagnóstico menos preciso, especialmente en presentaciones atípicas. 4
- No excluir artritis séptica cuando no puede descartarse clínicamente; la aspiración articular con tinción de Gram y cultivo es obligatoria independientemente de la sospecha de gota. 3
- La especificidad relativamente baja de los algoritmos clínicos aumenta el riesgo de diagnóstico perdido de artritis séptica, que tiene una presentación inicial similar. 3
- Considerar el efecto de medicamentos (tiazidas, diuréticos de asa, aspirina en dosis bajas, niacina) que pueden elevar los niveles de urato sérico. 4