Traitement de l'acné
Pour l'acné légère, commencez par un rétinoïde topique (adapalène 0,1-0,3% ou trétinoïne 0,025-0,1%) combiné avec du peroxyde de benzoyle 2,5-5%, et pour l'acné modérée à sévère, ajoutez un antibiotique oral (doxycycline 100 mg/jour ou minocycline 100 mg/jour) pendant 3-4 mois maximum, toujours avec peroxyde de benzoyle pour prévenir la résistance. 1
Algorithme de traitement selon la sévérité
Acné légère (principalement comédons)
- Traitement de première ligne: Rétinoïde topique (adapalène, trétinoïne ou tazarotène) + peroxyde de benzoyle 2,5-5% 1
- L'adapalène 0,1% gel est disponible sans ordonnance 1, 2
- Alternative: Acide azélaïque pour les patients avec hyperpigmentation post-inflammatoire 1
- Appliquer la trétinoïne le soir en raison de la photolabilité et ne pas utiliser avec le peroxyde de benzoyle 1
Acné modérée (lésions inflammatoires et comédons)
- Traitement de première ligne: Combinaison fixe de rétinoïde topique + peroxyde de benzoyle 1
- Ajouter: Antibiotique topique (clindamycine 1% ou érythromycine 3%) TOUJOURS en combinaison avec peroxyde de benzoyle, jamais en monothérapie 1
- Les produits à combinaison fixe (érythromycine 3%/BP 5%, clindamycine 1%/BP 5%) améliorent l'observance 1
- Alternative: Gel de dapsone topique 5%, particulièrement efficace chez les femmes adultes 1
Acné modérée à sévère (lésions inflammatoires étendues)
- Traitement de première ligne: Triple thérapie = antibiotique oral + rétinoïde topique + peroxyde de benzoyle 1
- Antibiotiques oraux recommandés:
- Posologie doxycycline: Dose de charge de 200 mg le jour 1 (100 mg toutes les 12 heures), puis 100 mg/jour en entretien 3
Acné sévère nodulaire/récalcitrante
- Isotrétinoïne orale pour l'acné sévère qui ne répond pas aux traitements standards 1, 2
- Dose typique: 1 mg/kg/jour en deux doses divisées 4
- Contre-indications absolues: Grossesse (catégorie X), allaitement, enfants < 12 ans 4
- Surveillance requise: densité osseuse, fonction hépatique, lipides 4
Options hormonales pour les femmes
- Contraceptifs oraux combinés (COC): Efficaces pour l'acné inflammatoire avec composante hormonale 1, 5
- Spironolactone: Utile pour les femmes avec acné hormonale ou qui ne tolèrent pas les antibiotiques oraux 1
- Ces options peuvent être utilisées comme traitement adjuvant ou alternatif 1
Thérapie de maintenance
- Continuer le rétinoïde topique indéfiniment après obtention de la rémission pour prévenir les récidives 1, 2
- Le peroxyde de benzoyle peut être poursuivi en maintenance 1
- Ne jamais arrêter le traitement dès que l'acné disparaît 2
Pièges critiques à éviter
- Ne JAMAIS utiliser d'antibiotiques topiques ou oraux en monothérapie - la résistance se développe rapidement sans peroxyde de benzoyle concurrent 1
- Ne pas prolonger les antibiotiques oraux au-delà de 3-4 mois sans réévaluation - cela augmente considérablement le risque de résistance 1, 3
- Ne pas sous-estimer la sévérité lorsque des cicatrices sont présentes 1
- Les rétinoïdes topiques causent une photosensibilité - recommander l'utilisation quotidienne d'écran solaire 1, 2
- Le peroxyde de benzoyle peut décolorer les vêtements et la literie 2
Considérations spéciales
Acné du dos
- Suivre le même algorithme basé sur la sévérité que pour l'acné faciale 1, 2
- Les produits à combinaison fixe peuvent améliorer l'observance pour les zones difficiles d'accès 2
Patients pédiatriques
- L'adapalène topique, la trétinoïne et le peroxyde de benzoyle peuvent être utilisés en toute sécurité chez les enfants préadolescents 1
- La doxycycline est contre-indiquée chez les enfants < 8 ans (risque de coloration dentaire permanente) 3
Interactions médicamenteuses importantes
- La doxycycline interagit avec les antacides, les préparations contenant du fer, les contraceptifs hormonaux, les anticoagulants oraux et l'isotrétinoïne 3
- Aucun test de glucose-6-phosphate déshydrogénase n'est requis avant de commencer le dapsone topique 1
Modalités physiques et alternatives
- Injection intralésionnelle de triamcinolone acétonide: Pour les lésions nodulaires plus volumineuses - amélioration rapide mais risque d'atrophie locale 6
- Peelings chimiques (acide glycolique, acide salicylique): Peuvent aider pour les lésions non inflammatoires mais nécessitent des traitements multiples avec résultats non durables 6
- Thérapie photodynamique, lasers: Montrent des promesses mais nécessitent des études supplémentaires 6, 7
- Huile d'arbre à thé: Deux essais cliniques montrent une efficacité comparable au peroxyde de benzoyle mais mieux tolérée 6
- Régime à faible indice glycémique: Données émergentes suggèrent une association avec l'amélioration de l'acné, mais pas de recommandation diététique spécifique actuellement 6