إدارة الرجفان الأذيني مع متلازمة WPW والـ QRS العريض
الإجابة المباشرة
الإجابة الصحيحة هي B. Amiodarone - ولكن فقط في المرضى المستقرين هيموديناميكياً، مع الأفضلية لـ procainamide أو ibutilide كخط أول.
الخيارات الممنوعة تماماً (Class III)
يجب تجنب الأدوية التالية بشكل قاطع في مرضى WPW مع الرجفان الأذيني:
- A. Digoxin - ممنوع تماماً 1
- C. Beta Blockers - ممنوعة تماماً 1, 2
- D. Calcium Channel Blockers (non-dihydropyridine) - ممنوعة تماماً 1, 2
هذه الأدوية تعمل على تثبيط العقدة الأذينية البطينية (AV node) مما يؤدي إلى تفضيل التوصيل عبر المسار الشاذ (accessory pathway)، وهذا يمكن أن يسبب معدل بطيني سريع جداً وقد يتطور إلى رجفان بطيني وموت مفاجئ 2, 3.
الإدارة الصحيحة حسب الاستقرار الهيموديناميكي
المرضى غير المستقرين هيموديناميكياً:
- التقويم الكهربائي الفوري (DC cardioversion) هو العلاج الأول 1
- هذا ضروري لمنع الرجفان البطيني في المرضى الذين لديهم فترة حرارية قصيرة للمسار الشاذ 1
المرضى المستقرين هيموديناميكياً مع QRS عريض (≥120 ms):
الخط الأول (Class I Recommendation):
هذه الأدوية تعمل على إطالة الفترة الحرارية للمسار الشاذ وتمنع التوصيل السريع 3, 5.
الخط الثاني (Class IIb - قد يكون معقولاً):
- Amiodarone وريدياً يمكن استخدامه في المرضى المستقرين 1
- لكنه أقل موثوقية من procainamide 3
- بعض الدراسات أظهرت أن amiodarone قد يزيد معدل البطين في بعض الحالات 3
Class IIa (معقول عند المعدلات السريعة جداً):
التحذيرات الهامة
لماذا Digoxin و Beta Blockers و CCBs ممنوعة:
- تعمل فقط على العقدة الأذينية البطينية 3, 6
- تزيد من سرعة التوصيل عبر المسار الشاذ 3
- Digoxin يقلل الفترة الحرارية الفعالة للمسار الشاذ 3
- قد تسبب تسارع خطير في معدل البطين يؤدي إلى رجفان بطيني 2, 7
خصائص المرضى عالية الخطورة:
- المرضى الذين لديهم فترة حرارية قصيرة للمسار الشاذ 1
- المرضى الذين يعانون من إغماء بسبب معدل القلب السريع 1
- حوالي 25% من مرضى WPW لديهم مسارات شاذة ذات فترات حرارية قصيرة 2
العلاج النهائي طويل الأمد
الاستئصال بالقسطرة (Catheter ablation) هو العلاج النهائي الموصى به (Class I) 1, 2:
- يُنصح به للمرضى الذين يعانون من أعراض 1
- خاصة الذين يعانون من إغماء أو لديهم فترة حرارية قصيرة 1
- معدلات نجاح عالية ومضاعفات منخفضة 2, 5, 8
الخلاصة العملية
في سؤال الاختيار المتعدد هذا، الإجابة الصحيحة من الخيارات المعطاة هي B. Amiodarone، لأنه الخيار الوحيد الذي ليس ممنوعاً تماماً (Class III) 1. لكن في الممارسة السريرية الفعلية، procainamide أو ibutilide هما الأفضل 1, 3.