What are the recommended lifestyle changes and medical interventions to control hypertriglyceridemia and elevated liver enzymes?

Contrôle des Triglycérides et Enzymes Hépatiques

La modification du mode de vie combinant restriction calorique, réduction des glucides raffinés et activité physique régulière constitue le traitement de première ligne pour contrôler simultanément l'hypertriglycéridémie et les enzymes hépatiques élevées, avec une réduction potentielle des triglycérides de 20 à 50% et une amélioration significative de la stéatose hépatique. 1

Interventions Diététiques Prioritaires

Restriction des Macronutriments par Niveau de Triglycérides

Pour les triglycérides <500 mg/dL:

• Limiter les sucres ajoutés à <6% des calories totales quotidiennes 1
• Restreindre les graisses totales à 30-35% des calories totales 1
• Restreindre la consommation d'alcool (l'abstinence complète est préférable pour les enzymes hépatiques élevées) 1

Pour les triglycérides 500-999 mg/dL:

• Réduire davantage les sucres ajoutés à <5% des calories totales 1
• Restreindre les graisses totales à 20-25% des calories quotidiennes 1
• Abstinence complète d'alcool obligatoire 1

Pour les triglycérides ≥1000 mg/dL:

• Éliminer complètement tous les sucres ajoutés 1
• Restreindre les graisses totales à 10-15% des calories quotidiennes 1
• Abstinence complète d'alcool 1

Composition Diététique Spécifique pour la Stéatose Hépatique

Les régimes à faible teneur en glucides sont plus efficaces que les régimes faibles en graisses pour réduire à la fois les triglycérides et la graisse hépatique. 2, 3 La restriction des glucides à moins de 50 g/jour, induisant la cétose, produit une amélioration particulièrement marquée de la stéatose hépatique non alcoolique. 2

• Éviter complètement les boissons sucrées, pâtisseries, desserts et bonbons 1
• Éliminer les aliments frits et riches en graisses saturées (beurre, huiles tropicales, produits laitiers entiers, viandes rouges grasses) 1
• Augmenter la consommation de fibres solubles à >10 g/jour 4
• Privilégier les poissons gras (saumon, truite, sardines) ≥2 portions par semaine 4
• Remplacer les graisses saturées par des acides gras polyinsaturés et monoinsaturés 4

Attention particulière: La consommation élevée de viandes rouges et transformées, de graisses saturées et de sucres ajoutés est associée à un risque accru de développer une stéatose hépatique et un carcinome hépatocellulaire. 5

Perte de Poids et Activité Physique

Objectif de perte de poids: 5-10% du poids corporel 1, 4

• Cette perte de poids entraîne une réduction de 20% des triglycérides 1
• Certains patients peuvent obtenir une réduction jusqu'à 50-70% des triglycérides avec la perte de poids 1, 4
• Une perte de poids de 3-5% produit déjà des bénéfices cliniquement significatifs pour la santé hépatique 1

Activité physique recommandée:

• Au moins 150 minutes par semaine d'activité aérobique d'intensité modérée 1, 4
• OU 75 minutes par semaine d'activité aérobique d'intensité vigoureuse 1
• L'effet maximal est observé avec un entraînement d'endurance régulier lorsque les triglycérides de base sont ≥150 mg/dL 1

L'activité physique modérée combinée à une perte de poids de 5-10% entraîne une réduction jusqu'à 20% des triglycérides. 1

Interventions Pharmacologiques

Algorithme de Traitement selon le Niveau de Triglycérides

Pour triglycérides ≥500 mg/dL (hypertriglycéridémie sévère):

• Initier immédiatement le fénofibrate 54-160 mg par jour pour prévenir la pancréatite aiguë 4, 6, 7
• Le fénofibrate réduit les triglycérides de 30-50% 4, 6
• Dose initiale de 54 mg/jour chez les patients avec insuffisance rénale légère à modérée 6
• Éviter chez les patients avec insuffisance rénale sévère 6

Pour triglycérides 200-499 mg/dL (hypertriglycéridémie modérée):

• Considérer les statines si le LDL-C est élevé ou si le risque cardiovasculaire est accru (réduction de 10-30% des triglycérides) 4, 7
• Si les triglycérides restent >200 mg/dL après 3 mois de modifications optimales du mode de vie et de statines, ajouter des acides gras oméga-3 sur prescription (icosapent éthyl 2-4 g/jour) 4, 7

Pour triglycérides 150-199 mg/dL (hypertriglycéridémie légère):

• Privilégier les modifications du mode de vie 4
• Considérer les statines si le risque cardiovasculaire sur 10 ans est ≥7,5% 4

Considérations pour les Enzymes Hépatiques Élevées

Contre-indications du fénofibrate: 6

• Maladie hépatique active, y compris la cirrhose biliaire primitive 6
• Anomalies persistantes inexpliquées de la fonction hépatique 6

Surveillance recommandée:

• Surveiller les transaminases tous les 3 mois jusqu'à normalisation, puis annuellement 4
• Surveiller la créatine kinase (CK) et les symptômes musculaires si les fibrates sont initiés 4
• Prudence lors de la combinaison de fibrates avec des statines en raison du risque accru de myopathie 4, 7

Traitement des Causes Secondaires

Évaluer et traiter agressivement: 4, 6, 7

• Diabète non contrôlé (l'optimisation du contrôle glycémique peut réduire considérablement les triglycérides indépendamment des médicaments hypolipémiants) 4
• Hypothyroïdie 4, 7
• Maladie rénale 4, 7
• Consommation excessive d'alcool 4, 7
• Médicaments contributifs (diurétiques thiazidiques, bêta-bloquants, œstrogénothérapie, corticostéroïdes, antirétroviraux, antipsychotiques) 4, 6

Pièges Courants à Éviter

• Ne pas retarder le traitement par fibrates en tentant uniquement des modifications du mode de vie chez les patients avec triglycérides ≥500 mg/dL - l'intervention pharmacologique est obligatoire pour prévenir la pancréatite 4, 7
• Ne pas commencer par une monothérapie par statine lorsque les triglycérides sont ≥500 mg/dL - les statines ne fournissent qu'une réduction de 10-30% des triglycérides, insuffisante pour prévenir la pancréatite à ce niveau 4
• Ne pas utiliser de séquestrants d'acides biliaires lorsque les triglycérides sont >200 mg/dL - ils sont relativement contre-indiqués 4
• Ne pas négliger l'importance du contrôle glycémique chez les patients diabétiques - cela peut être plus efficace que des médicaments supplémentaires dans certains cas 4
• Éviter l'alcool complètement chez les patients avec hypertriglycéridémie sévère et enzymes hépatiques élevées - l'alcool augmente de manière synergique les triglycérides et aggrave la stéatose hépatique 1, 5

Surveillance et Suivi

• Réévaluer le bilan lipidique à jeun dans 6-12 semaines après la mise en œuvre des modifications du mode de vie 4
• Surveiller les lipides à intervalles de 4 à 8 semaines après l'initiation ou l'ajustement du fénofibrate 4, 6
• Envisager de réduire la posologie du fénofibrate si les taux lipidiques chutent significativement en dessous de la plage cible 6
• Retirer le traitement chez les patients qui n'ont pas une réponse adéquate après deux mois de traitement à la dose maximale recommandée de 160 mg une fois par jour 6