Manejo Inmediato de Paciente con Infección Urinaria Complicada y Deterioro Clínico
Esta paciente requiere hospitalización inmediata, suspensión del levofloxacino, y cambio a antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro con cefalosporina de tercera generación más aminoglucósido, dado que presenta una infección urinaria complicada con signos de deterioro sistémico, confusión progresiva, y falla terapéutica a fluoroquinolonas. 1
Evaluación de la Gravedad
La paciente presenta múltiples factores de alto riesgo que definen esto como una infección urinaria complicada (ITU-C), no una simple cistitis:
- Diabetes mellitus tipo 2 mal controlada (HbA1c 9.1%) - factor de complicación mayor 1
- Confusión y desorientación progresiva - posible signo de urosepsis o estado mental alterado 1
- Falla terapéutica a múltiples antibióticos (nitrofurantoína, flavoxato, y ahora levofloxacino por 3 días con empeoramiento) 1
- Síntomas sistémicos: náuseas, vómitos, sensación febril, dolor torácico, disnea 1
- Pobre adherencia medicamentosa - suspendió tratamiento por 2 semanas 1
Decisión Antibiótica Inmediata
Suspender Levofloxacino
El levofloxacino debe suspenderse inmediatamente porque:
- La paciente está empeorando después de 3 días de tratamiento 1
- Las guías europeas recomiendan NO usar fluoroquinolonas empíricamente en pacientes de departamentos de urología o que han usado fluoroquinolonas en los últimos 6 meses 1
- Esta paciente ya recibió múltiples cursos de antibióticos recientemente 1
Iniciar Terapia Intravenosa
Régimen recomendado para ITU complicada con síntomas sistémicos 1:
- Cefalosporina de tercera generación IV (ceftriaxona 1-2g cada 24h o cefotaxima 1-2g cada 8h) MÁS
- Aminoglucósido (gentamicina 5-7 mg/kg/día o amikacina 15 mg/kg/día)
- Alternativa: Amoxicilina + aminoglucósido si hay alergia a cefalosporinas 1
Estudios Diagnósticos Urgentes
Cultivos y Laboratorios Inmediatos
- Urocultivo con antibiograma - obligatorio antes de iniciar antibióticos IV 1
- Hemocultivos - dado el deterioro sistémico y riesgo de bacteriemia 1
- Química sanguínea completa - evaluar función renal (creatinina, BUN) para ajuste de dosis de aminoglucósidos 1
- Hemograma con diferencial - evaluar leucocitosis y anemia (ya tiene Hb 11.5) 1
Evaluación de Complicaciones
Ultrasonido renal urgente para descartar 1:
- Obstrucción urinaria
- Pionefrosis
- Absceso renal
- Litiasis (especialmente con historia de ITU recurrente)
Si permanece febril después de 72 horas o hay deterioro clínico: TC con contraste inmediato 1
Evaluación de Urosepsis
La paciente presenta criterios que sugieren posible urosepsis 1:
- Alteración del estado mental (confusión, desorientación)
- Posible hipotensión (no documentada pero con "sensación de ahogo")
- Síntomas sistémicos múltiples
Aplicar criterios qSOFA 1:
- Frecuencia respiratoria ≥22/min
- Alteración del estado mental (PRESENTE)
- Presión arterial sistólica ≤100 mmHg
Manejo de Comorbilidades
Control Glucémico Urgente
- HbA1c de 9.1% indica control diabético muy deficiente 2, 3
- La hiperglucemia empeora la respuesta inmune y aumenta riesgo de complicaciones 1
- Requiere optimización inmediata de tratamiento antidiabético durante hospitalización 3
Evaluación Tiroidea
- Levotiroxina 100mcg - verificar niveles de TSH y T4 libre 4, 2
- El hipotiroidismo mal controlado puede empeorar la dislipidemia y aumentar riesgo cardiovascular 4, 3
- La disfunción tiroidea es común en diabéticos (prevalencia 14.7%) 2
Manejo de Hipertensión
- Enalapril 10mg c/12h + Hidroclorotiazida 50mg - continuar pero monitorizar función renal 1
- La ITU complicada puede afectar función renal, especialmente con aminoglucósidos 1
Duración del Tratamiento
Tratamiento IV inicial hasta 1:
- Paciente hemodinámicamente estable por 6-12 horas
- Afebril por al menos 48 horas
- Mejoría clínica evidente
Luego cambiar a terapia oral dirigida según antibiograma por 1:
- 14 días totales (dado que es mujer mayor con múltiples comorbilidades y no se puede excluir compromiso renal alto)
- Ajustar según resultados de cultivo y sensibilidad
Factores de Mal Pronóstico en Esta Paciente
- Diabetes mal controlada - aumenta riesgo de pielonefritis y complicaciones 1
- Edad avanzada con múltiples comorbilidades 1
- Pobre adherencia medicamentosa - riesgo de recurrencia 1
- Anemia leve (Hb 11.5) con anisocitosis - puede empeorar con infección 1
- Confusión progresiva - signo de gravedad 1
Prevención de Recurrencias Futuras
Una vez resuelta la infección aguda 1:
- Urocultivo de control 4 semanas post-tratamiento 1
- Optimizar control glucémico - objetivo HbA1c <7% 2, 3
- Evaluar para ITU recurrente si cumple criterios (≥3 episodios/año o ≥2 en 6 meses) 1
- Considerar profilaxis no antibiótica: methenamine hippurate, D-manosa, o probióticos 1
- Mejorar adherencia medicamentosa - educación y seguimiento estrecho 1
Errores Críticos a Evitar
- NO continuar levofloxacino ante falla terapéutica evidente 1
- NO tratar como cistitis simple - esta es ITU complicada por diabetes y síntomas sistémicos 1
- NO usar nitrofurantoína o fosfomicina para ITU complicada - insuficiente para infección del tracto superior 1
- NO retrasar hospitalización - la confusión y deterioro clínico son signos de alarma 1
- NO olvidar ajustar dosis de aminoglucósidos según función renal y peso 1