Indicaciones para Nefrectomía Parcial en Tumores Renales
La nefrectomía parcial es el tratamiento estándar que debe ofrecerse a todos los pacientes con masas renales pequeñas (≤4 cm) cuando está indicada una intervención y el tumor es técnicamente abordable mediante este enfoque. 1
Indicaciones Absolutas para Nefrectomía Parcial
La nefrectomía parcial debe priorizarse en las siguientes situaciones clínicas: 1
- Riñón anatómicamente o funcionalmente solitario - para preservar función renal y evitar diálisis 1
- Tumores bilaterales - requiere preservación máxima de nefronas en ambos riñones 1
- Carcinoma de células renales familiar conocido - alto riesgo de tumores metacrónicos 1
- Enfermedad renal crónica preexistente (TFG <60 mL/min/1.73m²) - para prevenir progresión a enfermedad renal terminal 1
- Proteinuria confirmada - indica mayor riesgo de deterioro renal progresivo 1
Indicaciones Relativas para Nefrectomía Parcial
Considere fuertemente la nefrectomía parcial en estos escenarios: 1
- Pacientes jóvenes - mayor expectativa de vida requiere preservación renal a largo plazo 1
- Masas multifocales - probabilidad de necesitar intervenciones futuras 1
- Comorbilidades que probablemente impacten la función renal futura - diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad cardiovascular 1
Indicaciones por Tamaño Tumoral
Tumores cT1a (≤4 cm)
La nefrectomía parcial es el estándar de oro para todas las masas renales pequeñas cuando la intervención está indicada. 1 Este enfoque proporciona:
- Control oncológico equivalente a nefrectomía radical 1
- Preservación superior de función renal 1
- Reducción del riesgo de enfermedad renal crónica 1
Tumores cT1b (4-7 cm)
La nefrectomía parcial debe ofrecerse cuando sea técnicamente factible para tumores de 4-7 cm. 2, 3 La evidencia demuestra:
- Supervivencia global equivalente comparada con nefrectomía radical 2
- Menor mortalidad cáncer-específica (HR 1.97) aunque no alcanzó significancia estadística completa 2
- Beneficio significativo en preservación de función renal 2, 3
- Factibilidad técnica con experiencia laparoscópica adecuada 3
Tumores cT2 o Mayores (≥7 cm)
Para tumores de 7-12 cm, la nefrectomía parcial puede considerarse en centros con experiencia cuando el beneficio de preservación renal (TFG ≥60 mL/min/1.73m²) supera el riesgo de mayor morbilidad perioperatoria. 4 Consideraciones críticas:
- El riesgo de deterioro de TFG con nefrectomía radical es mayor que el riesgo de complicaciones con nefrectomía parcial 4
- Pacientes ≥60 años con tumores ≤7 cm tienen riesgo 8 veces mayor de insuficiencia renal nueva con nefrectomía radical 5
- Requiere evaluación cuidadosa de complejidad tumoral usando sistemas de nefrometría (R.E.N.A.L., PADUA) 1, 6
Contraindicaciones para Nefrectomía Parcial
La nefrectomía radical debe reservarse exclusivamente para: 1
- Tumores de complejidad significativa no susceptibles a nefrectomía parcial 1
- Situaciones donde la nefrectomía parcial resultaría en morbilidad inaceptable incluso en centros con experiencia 1
- Potencial oncológico aumentado sugerido por tamaño tumoral, biopsia, o características imagenológicas 1
En estos casos, considere referencia a cirujano y centro con experiencia en nefrectomía parcial antes de proceder con nefrectomía radical. 1
Consideraciones Técnicas Críticas
Abordaje Quirúrgico
Para tumores centrales, la nefrectomía parcial asistida por robot (RAPN) es preferible sobre laparoscopia debido a: 6
- Tiempo de isquemia caliente significativamente más corto 6, 7
- Menor riesgo de conversión a nefrectomía radical 6
- Mejor preservación de función renal 6, 7
El tiempo de isquemia caliente debe mantenerse idealmente bajo 30 minutos para preservar función renal óptima. 6, 8, 7
Evaluación Preoperatoria Obligatoria
Antes de cualquier intervención: 1
- Panel metabólico completo, hemograma completo, uroanálisis 1
- Asignar estadio de enfermedad renal crónica basado en TFG y grado de proteinuria 1
- Imágenes abdominales multifásicas de alta calidad para caracterizar/estadificar óptimamente 1
- Evaluación torácica si se sospecha malignidad 1
Biopsia de Masa Renal
Todos los pacientes con masa renal pequeña deben considerarse para biopsia cuando los resultados puedan alterar el manejo. 1 Esto es particularmente importante porque:
- 25% de masas renales pequeñas son benignas 1
- 25% adicional son indolentes con potencial metastásico limitado 1
- La biopsia debe obtenerse antes de ablación térmica 1
Referencia a Nefrología
Considere referencia a nefrología en: 1
- TFG <45 mL/min/1.73m² 1
- Proteinuria confirmada 1
- Diabéticos con enfermedad renal crónica preexistente 1
- Cuando se espera TFG <30 después de intervención 1
- Enfermedad renal crónica progresiva después del tratamiento, especialmente si se asocia con proteinuria 1
Advertencias Importantes
La experiencia del cirujano impacta significativamente los resultados, particularmente para tumores complejos centrales. 6, 8 Los centros de alto volumen logran:
- Menores tasas de complicaciones 7
- Estancia hospitalaria más corta 7
- Mejor logro de resultados óptimos (trifecta/pentafecta) 7
Para tumores extremadamente complejos no susceptibles a abordajes mínimamente invasivos, la nefrectomía parcial abierta puede considerarse según la Asociación Americana de Urología. 6