What is the appropriate posology (dosage) for amitriptyline (tricyclic antidepressant)?

Posologie de l'Amitriptyline

Pour la douleur neuropathique, commencez par 10-25 mg au coucher et titrez progressivement jusqu'à une dose cible de 75-150 mg par jour, avec une dose maximale de 150 mg/jour pour cette indication. 1, 2

Doses Initiales et Titration

• La dose initiale recommandée est de 10-25 mg au coucher pour minimiser les effets anticholinergiques et améliorer la tolérance 1, 2
• La titration doit être lente avec des augmentations de 10-25 mg toutes les 2 semaines pour optimiser la tolérance 2
• L'effet thérapeutique peut prendre jusqu'à 30 jours pour se développer complètement, bien que l'effet sédatif puisse apparaître plus tôt 3, 2

Doses Thérapeutiques selon l'Indication

Pour la Dépression (Patients Ambulatoires)

• Dose initiale: 75 mg par jour en doses fractionnées 3
• Dose habituelle: 75-150 mg par jour 3
• Dose maximale: 300 mg par jour pour les patients ambulatoires 1, 3
• Les augmentations se font de préférence en fin d'après-midi et/ou au coucher 3

Pour la Douleur Neuropathique

• Dose cible: 75-150 mg ou 1-1,5 mg/kg au coucher 1, 2
• Dose maximale: 150 mg par jour 2
• Attention: Les doses >100 mg/jour sont associées à un risque accru de mort subite cardiaque, particulièrement chez les patients avec maladie cardiovasculaire 1

Pour le Syndrome de l'Intestin Irritable

• Dose initiale: 10 mg au coucher 2
• Dose maximale: 30-50 mg au coucher avec titration lente 2

Populations Spéciales

Patients Âgés

• Commencez avec environ 50% de la dose adulte en raison du risque significativement plus élevé d'effets indésirables 1
• Dose recommandée: 10 mg trois fois par jour avec 20 mg au coucher pour les patients qui ne tolèrent pas les doses plus élevées 3
• Surveillance accrue nécessaire: Les patients âgés ont des taux plasmatiques généralement plus élevés pour une dose orale donnée en raison d'un temps de transit intestinal augmenté et d'un métabolisme hépatique diminué 3

Adolescents

• Doses plus faibles recommandées: 10 mg trois fois par jour avec 20 mg au coucher 3
• Non recommandé chez les patients de moins de 12 ans en raison du manque d'expérience 3

Surveillance Thérapeutique

• Le niveau thérapeutique recommandé pour amitriptyline plus nortriptyline est de 80-200 ng/mL avec une recommandation de niveau 1 (preuve la plus forte) 4, 1, 2
• La détermination des taux plasmatiques peut être utile pour identifier les patients avec des niveaux excessivement élevés ou ceux chez qui on suspecte un manque d'absorption ou de non-observance 3

Considérations de Sécurité Critiques

Contre-indications Cardiovasculaires

• Contre-indiqué chez les patients avec cardiopathie ischémique, accident vasculaire cérébral, maladie vasculaire périphérique ou hypertension non contrôlée 2
• Contre-indiqué en cas d'insuffisance cardiaque décompensée 2
• ECG recommandé avant l'initiation chez les patients avec antécédents cardiaques, et ne pas utiliser si l'intervalle PR ou QTc est prolongé 1

Effets Indésirables Fréquents

• Effets anticholinergiques: bouche sèche, vision floue, constipation 1, 2
• Effets sédatifs: somnolence 2
• Effets cardiovasculaires: hypotension orthostatique, prolongation du QTc 1, 2
• Prise de poids 1

Pièges Courants à Éviter

• Ne pas augmenter trop rapidement: La titration rapide augmente le risque d'effets indésirables et d'intolérance 2, 3
• Ne pas négliger la surveillance cardiovasculaire: L'amitriptyline peut causer des changements ECG significatifs (augmentation PQ et QRS) et altérer la conduction et la contractilité myocardiques, particulièrement chez les patients âgés 5
• Reconnaître le potentiel de toxicité: Même 500-1000 mg (approvisionnement d'une semaine à dose thérapeutique) peut être sévèrement toxique en cas de surdosage 6
• Considérer que l'amitriptyline est un médicament potentiellement inapproprié chez les personnes âgées selon les critères de Beers en raison des effets anticholinergiques significatifs 1

Dose d'Entretien

• Dose habituelle: 50-100 mg par jour 3
• Dose minimale: 40 mg par jour peut être suffisante chez certains patients 3
• Administration: La dose quotidienne totale peut être administrée en une seule dose, de préférence au coucher 3
• Durée: Il est approprié de continuer la thérapie d'entretien pendant 3 mois ou plus pour diminuer la possibilité de rechute 3