Manejo de Hernia Hiatal
Los pacientes con hernia hiatal sintomática requieren optimización de estilo de vida, terapia con inhibidores de bomba de protones (IBP) con dosificación adecuada, y terapia adyuvante personalizada según el fenotipo de síntomas; las hernias grandes con esofagitis severa (grado C o D) o exposición ácida extrema necesitan IBP indefinidamente y evaluación para procedimiento antirreflujo quirúrgico. 1
Clasificación de Severidad
La severidad de la hernia hiatal determina la agresividad del tratamiento:
- Hernia hiatal grande con esofagitis Los Angeles C o D, reflujo biposicional, o exposición ácida extrema (AET >12% o DeMeester >50) representa un fenotipo severo que requiere manejo intensivo 2
- Esofagitis grado B o superior confirma ERGE y requiere tratamiento continuo sin reducción de dosis 1
- La endoscopia superior es esencial para determinar la presencia y grado de esofagitis erosiva 1
Modificaciones de Estilo de Vida (Primera Línea)
Implementar agresivamente las siguientes medidas:
- Reducción de peso en pacientes con obesidad para disminuir la presión intraabdominal 1, 3
- Elevar la cabecera de la cama 15-20 cm para prevenir reflujo nocturno 1, 3
- Evitar comidas 3 horas antes de acostarse para reducir síntomas nocturnos 1, 3
- Técnicas de respiración diafragmática para fortalecer la barrera antirreflujo 4, 3
Optimización de Terapia con IBP
El manejo farmacológico requiere atención a detalles específicos:
- Administrar IBP 30-60 minutos antes de las comidas para maximizar eficacia 1, 3
- Escalar a dosis doble o cambiar a otro IBP si la respuesta es inadecuada después de 4-8 semanas 1, 3
- Mantener IBP a largo plazo sin reducción de dosis en pacientes con esofagitis erosiva grado B o superior, esófago de Barrett, o estenosis péptica 2, 1
- Terapia indefinida con IBP es obligatoria para ERGE severo con hernia grande 2, 3
Advertencia crítica: No reducir la dosis de IBP en pacientes con esofagitis erosiva significativa, ya que esto aumenta el riesgo de complicaciones a largo plazo 2, 1
Terapia Adyuvante Personalizada
Seleccionar agentes según el fenotipo de síntomas:
- Antiácidos a base de alginato para síntomas intercurrentes postprandiales y nocturnos, particularmente útiles en pacientes con hernia hiatal conocida 2, 1
- Antagonistas H2 nocturnos para síntomas nocturnos, aunque limitados por taquifilaxia con uso crónico 2, 1
- Baclofeno (agonista GABA-B) específicamente para síntomas predominantes de regurgitación o eructos, aunque limitado por efectos secundarios del SNC y gastrointestinales 2, 4
- Procinéticos solo si existe gastroparesia concomitante documentada 2
Evaluación Adicional para Síntomas Refractarios
Si los síntomas persisten después de 4-8 semanas de tratamiento optimizado:
- Endoscopia superior para evaluar integridad mucosa y descartar estenosis 1, 3
- Monitorización de pH-impedancia de 24 horas CON IBP para determinar el mecanismo de síntomas persistentes 1, 3
- Manometría de alta resolución para evaluar función peristáltica esofágica y excluir acalasia 3
- Estudio de vaciamiento gástrico si se sospecha gastroparesia concomitante 1, 3
Consideraciones Quirúrgicas
La cirugía está indicada en situaciones específicas:
- Considerar cirugía en ERGE refractario a tratamiento médico optimizado 1, 3
- Funduplicatura laparoscópica de Nissen es el estándar para hernia hiatal asociada a ERGE 1, 5
- Funduplicaturas parciales en pacientes con motilidad esofágica alterada 1, 3
- Pasos quirúrgicos clave: reducción y excisión del saco herniario, 3 cm de longitud esofágica intraabdominal, cierre crural con refuerzo de malla, y procedimiento antirreflujo 5
- Funduplicatura endoscópica transoral sin incisión es una opción para pacientes cuidadosamente seleccionados con ERGE en ausencia de hernia hiatal 3
Advertencia quirúrgica: Las hernias hiatales asintomáticas se vuelven sintomáticas y requieren reparación a una tasa del 1% por año, por lo que la vigilancia expectante es apropiada para hernias asintomáticas 5
Manejo de Hipersensibilidad Esofágica
Para pacientes con hipervigilancia o hipersensibilidad visceral:
- Neuromodulación con antidepresivos a dosis bajas 2, 3
- Terapia cognitivo-conductual (TCC) 2, 3
- Hipnoterapia dirigida al esófago 2, 3
- Técnicas de respiración diafragmática y relajación 2, 3
Seguimiento y Monitorización
El seguimiento debe ser estructurado:
- Reevaluación rutinaria del tratamiento y ajuste de IBP a la dosis efectiva más baja cuando hay respuesta adecuada en pacientes sin enfermedad erosiva severa 3
- Terapia indefinida con IBP en ERGE severo con hernia grande sin intentos de reducción 3
- Monitorización de síntomas persistentes con endoscopia y estudios fisiológicos esofágicos según necesidad 3
Trampa común: No asumir que todos los síntomas persistentes son por reflujo ácido; la monitorización de pH-impedancia con IBP es esencial para identificar reflujo no ácido, hipersensibilidad, o trastornos funcionales 1, 3