Etiopatogenia del Pie Diabético
El pie diabético se desarrolla principalmente a través de tres mecanismos fisiopatológicos interrelacionados: neuropatía periférica diabética (el factor más importante), enfermedad arterial periférica, y deformidades biomecánicas del pie, que en conjunto crean un ambiente propicio para la ulceración e infección. 1, 2
Mecanismos Neuropáticos (Factor Principal)
La neuropatía periférica diabética es el componente causal más común, presente en 78% de los pacientes con úlceras diabéticas 1, 2. Esta se manifiesta en tres formas distintas:
Neuropatía Sensorial Periférica
- Pérdida de la sensación protectora, permitiendo que traumatismos menores pasen desapercibidos y precipiten la ulceración 1, 2
- El paciente no detecta lesiones causadas por presión excesiva, trauma mecánico o térmico 1
- Esta pérdida sensorial es el factor individual más importante para el desarrollo de úlceras 1
Neuropatía Motora Periférica
- Genera anatomía y biomecánica anormal del pie con dedos en garra, arco plantar elevado y subluxación de articulaciones metatarsofalángicas 1
- Estas deformidades crean áreas de presión excesiva que conducen a formación de callos y posteriormente úlceras 1, 2
- Las deformidades neuro-osteoartropáticas (enfermedad de Charcot) causan anatomía anormal con presión excesiva especialmente en el área medioplantar 1
Neuropatía Autonómica Periférica
- Deficiencia en la sudoración que lleva a piel seca y agrietada 1
- La piel agrietada facilita la entrada de microorganismos 1
Alteraciones Biomecánicas
La secuencia fisiopatológica biomecánica es crítica para entender la progresión: 2
- La pérdida de sensación, deformidades del pie y movilidad articular limitada resultan en carga biomecánica anormal 2
- Se desarrollan áreas de alta presión en el pie, a las cuales el cuerpo responde con engrosamiento de la piel (callo) 2
- La formación de callos aumenta aún más la carga anormal, frecuentemente llevando a hemorragia subcutánea y eventualmente ulceración 2
- La anatomía del pie, dividida en varios compartimentos rígidos pero intercomunicantes, favorece la diseminación proximal de la infección 1
Insuficiencia Vascular (Arterial)
La enfermedad arterial periférica está presente en hasta 50% de los pacientes con úlceras del pie diabético 2:
- Deteriora la viabilidad tisular, cicatrización de heridas y entrega de neutrófilos 1
- Actúa como factor de riesgo importante para cicatrización deficiente y amputación de extremidad inferior 2
- La combinación de infección con enfermedad arterial periférica se asocia con riesgo marcadamente aumentado de mala cicatrización y amputación 1, 2
- Raramente es la causa primaria de heridas del pie, pero su presencia aumenta el riesgo de que una herida se infecte 1
Hiperglucemia y Alteraciones Metabólicas
La hiperglucemia crónica contribuye directamente a través de múltiples mecanismos 1:
- Función inmunológica deteriorada (especialmente disfunción de neutrófilos) y cicatrización deficiente de heridas 1
- Entrecruzamiento excesivo de colágeno que afecta la integridad tisular 1
- Productos finales de glicación avanzada inducidos por hiperglucemia, inflamación persistente y apoptosis 1
- Perturbaciones inmunológicas relacionadas con diabetes, particularmente disfunción de neutrófilos 1
Fisiopatología de la Infección
Las infecciones comienzan con una ruptura en la envoltura cutánea protectora, típicamente en un sitio de trauma o ulceración 1, 2:
- Las heridas abiertas se colonizan (usualmente con flora cutánea) y, en muchos casos, finalmente se infectan 1, 2
- Los microorganismos pueden diseminarse contiguamente a tejidos subcutáneos, incluyendo fascia, tendones, músculo, articulaciones y hueso 1, 2
- La respuesta inflamatoria inducida por la infección puede causar que la presión compartimental exceda la presión capilar, llevando a necrosis tisular isquémica 1
- Los tendones dentro de los compartimentos facilitan la diseminación proximal de la infección, que usualmente se mueve de áreas de mayor a menor presión 1
Factores Predisponentes Adicionales
Varios factores aumentan el riesgo de infección del pie 1:
- Heridas profundas, de larga duración, recurrentes o de etiología traumática 1
- Insuficiencia renal crónica 1, 2
- Discapacidades del paciente: visión reducida, movilidad limitada y amputación(es) previa(s) 1
Comportamientos Maladaptativos del Paciente
Estos contribuyen significativamente a la etiopatogenia 1:
- Adherencia inadecuada a medidas precautorias y procedimientos de inspección e higiene del pie 1
- Cumplimiento deficiente con atención médica, actividades inapropiadas, carga excesiva de peso y calzado inadecuado 1
Advertencias Críticas
- Si no se diagnostican y tratan apropiadamente, las infecciones del pie diabético tienden a progresar, a veces rápidamente 1, 2
- Los síntomas sistémicos (fiebre, escalofríos), leucocitosis marcada o alteraciones metabólicas mayores son poco comunes pero su presencia denota una infección más severa, potencialmente amenazante para la extremidad o la vida 1
- Un paciente con infección severa del pie diabético debe ser visto por un consultor experimentado (o equipo) dentro de 24 horas 1