What alternatives are available for a patient with shoulder pain due to capsulitis that is poorly controlled with duloxetine and significant side effects?

Alternatives à la duloxétine pour la douleur d'épaule due à la capsulite

Pour un patient souffrant de capsulite avec contrôle inadéquat de la douleur et effets secondaires significatifs de la duloxétine, les options thérapeutiques prioritaires incluent les injections intra-articulaires de corticostéroïdes, la physiothérapie intensive, et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) topiques ou oraux.

Contexte important sur la duloxétine et la capsulite

Il faut d'abord reconnaître que la duloxétine n'est pas spécifiquement indiquée pour la capsulite adhésive 1. Les données probantes pour la duloxétine concernent principalement l'arthrose du genou, la douleur lombaire chronique, et la neuropathie diabétique 2. La capsulite adhésive représente une pathologie distincte caractérisée par une fibrose capsulaire et une réponse inflammatoire chronique 3, 4, 5.

Arrêt sécuritaire de la duloxétine

Avant de passer aux alternatives, la duloxétine doit être diminuée progressivement sur 2-4 semaines minimum pour éviter les symptômes de sevrage, particulièrement si le traitement a duré plus de 3 semaines 6, 7. En cas d'effets secondaires sévères nécessitant un arrêt plus rapide, une surveillance clinique étroite est requise 6.

Options thérapeutiques prioritaires pour la capsulite

1. Injections intra-articulaires de corticostéroïdes (Première ligne)

Les injections de corticostéroïdes intra-articulaires sont conditionnellement recommandées et représentent l'intervention pharmacologique la mieux supportée par les données probantes 2. Ces injections sont supérieures aux autres formes d'injections intra-articulaires, incluant l'acide hyaluronique 2.

• Pour l'articulation gléno-humérale, le guidage échographique ou radiologique est fortement recommandé pour assurer une administration précise 2
• Les corticostéroïdes réduisent l'inflammation capsulaire caractéristique de la capsulite 3, 4
• Cette option est particulièrement appropriée dans les phases douloureuses précoces de la capsulite 3, 8

2. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les AINS topiques constituent une option de première intention pour la douleur articulaire localisée 7. Pour une atteinte d'une seule articulation comme l'épaule, les AINS topiques sont préférables initialement 7.

• Si les AINS topiques sont insuffisants, les AINS oraux peuvent être considérés 2
• Les AINS représentent le pilier du traitement conservateur de la capsulite, soit seuls dans les phases précoces, soit en combinaison avec d'autres modalités 3
• Surveiller les contre-indications gastro-intestinales, rénales et cardiovasculaires

3. Acétaminophène (paracétamol)

L'acétaminophène est conditionnellement recommandé pour les douleurs articulaires, bien que les tailles d'effet soient très modestes 2.

• Approprié pour usage à court terme et épisodique, particulièrement si les AINS sont contre-indiqués 2
• Dose maximale recommandée : 3 grammes par jour en doses fractionnées 2
• Surveillance hépatique requise pour usage régulier 2
• Les patients doivent comprendre que l'efficacité est limitée pour la plupart des individus 2

4. Physiothérapie intensive

La physiothérapie représente un pilier fondamental du traitement conservateur de la capsulite 3, 4, 5.

• Doit être adaptée au stade de la capsulite (phase douloureuse vs phase de raideur) 3, 8
• Peut être utilisée seule dans les phases précoces ou en combinaison avec d'autres modalités 3
• Les exercices de mobilisation progressive et d'étirement sont essentiels 4, 5

Options de deuxième ligne

Tramadol (avec précautions importantes)

Le tramadol est conditionnellement recommandé lorsque les autres options sont inefficaces ou contre-indiquées 2.

• Approprié quand les AINS sont contre-indiqués ou inefficaces 2
• Préférer le tramadol aux autres opioïdes si un opioïde est nécessaire 2
• Utiliser la dose la plus faible pour la durée la plus courte possible 2
• Les bénéfices à long terme sont très modestes avec risque élevé de dépendance 2
• Données probantes limitées au-delà de 3-12 mois d'utilisation 2

Autres agents centraux (gabapentine, prégabaline)

Bien que la gabapentine et la prégabaline soient utilisées pour la douleur chronique, aucune recommandation formelle n'existe pour l'arthrose ou les douleurs musculosquelettiques en l'absence d'études directes 2.

• Ces agents peuvent être considérés dans le cadre d'une décision partagée avec le patient 2
• Les gabapentinoïdes sont efficaces pour la douleur neuropathique mais leur rôle dans la capsulite n'est pas établi 2
• Les effets secondaires peuvent être plus sévères chez les personnes âgées 2

Interventions plus invasives (si échec du traitement conservateur)

Bloc du nerf suprascapulaire

Le bloc nerveux suprascapulaire représente une option intermédiaire entre le traitement conservateur et la chirurgie 3, 5.

• Approprié pour les cas réfractaires au traitement conservateur 3, 5
• Moins invasif que la manipulation sous anesthésie 3

Distension arthrographique (hydro-dilatation)

L'hydro-dilatation peut être considérée pour les cas réfractaires 3, 5.

• Implique l'injection de volume important dans l'articulation pour distendre la capsule 5
• Données probantes limitées mais option raisonnable avant intervention chirurgicale 5

Manipulation sous anesthésie ou libération capsulaire arthroscopique

Ces interventions sont réservées aux cas sévères et réfractaires 3, 5, 8.

• La libération arthroscopique est préférée à la manipulation "aveugle" pour éviter les complications 3
• La libération ouverte reste une option pour les cas récalcitrants sévères 3

Pièges cliniques à éviter

• Ne pas utiliser d'opioïdes non-tramadol sauf circonstances exceptionnelles où toutes les alternatives sont épuisées 2
• Ne pas négliger l'histoire naturelle de la capsulite : la condition est auto-limitée mais peut durer 12-24 mois 4, 5
• Ne pas oublier que le traitement doit être adapté au stade de la capsulite (phase douloureuse inflammatoire vs phase de raideur) 3, 8
• Éviter les injections intra-articulaires sans guidage pour l'épaule, contrairement au genou où ce n'est pas obligatoire 2

Algorithme de traitement recommandé

1. Arrêt progressif de la duloxétine sur 2-4 semaines minimum 6, 7
2. Initier AINS topiques + physiothérapie adaptée au stade 7, 3
3. Si insuffisant : injection de corticostéroïdes intra-articulaire guidée 2
4. Si AINS contre-indiqués : acétaminophène (efficacité limitée) 2
5. Si échec et douleur sévère persistante : tramadol à dose minimale 2
6. Si échec du traitement conservateur après 3-6 mois : considérer bloc nerveux, hydro-dilatation, ou libération capsulaire 3, 5, 8