Indicaciones y Contraindicaciones del Diclofenaco
Indicaciones Principales
El diclofenaco está indicado para el tratamiento del dolor y la inflamación en condiciones musculoesqueléticas, incluyendo osteoartritis, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, y lesiones musculoesqueléticas agudas. 1
Condiciones Reumáticas Crónicas
- Osteoartritis de rodilla y cadera: El diclofenaco tópico es superior al placebo y equivalente al diclofenaco oral para reducir el dolor, con significativamente menos eventos adversos gastrointestinales 1
- Artritis reumatoide: Diclofenaco 150-200 mg/día es comparable en eficacia a aspirina, indometacina, ibuprofeno, naproxeno y otros AINEs 2, 3
- Espondilitis anquilosante: Diclofenaco 100-150 mg/día es tan efectivo como indometacina o sulindac 1, 2
- Osteoartritis: Dosis de 100-150 mg/día son equivalentes a otros AINEs incluyendo aspirina, indometacina, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno y piroxicam 2, 3
Dolor Agudo
- Lesiones musculoesqueléticas agudas: El diclofenaco muestra resultados superiores en los días 1 y 2 comparado con piroxicam e ibuprofeno para reducir el dolor durante el movimiento en esguinces de tobillo de leves a severos 4
- Dolor leve a moderado: Como parte del escalón I de la escalera analgésica de la OMS para dolor oncológico 1
- Dolor postquirúrgico menor, trauma y dismenorrea: Indicaciones establecidas 3
Formulaciones y Dosificación
- Oral: 100-150 mg/día (osteoartritis y espondilitis anquilosante) o 150-200 mg/día (artritis reumatoide), administrado en dosis divididas con alimentos 2
- Tópico: Única formulación tópica de AINE disponible comercialmente en Estados Unidos, con perfil de seguridad favorable a 1 año 1, 4
Contraindicaciones Absolutas
El diclofenaco está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al medicamento, historia de reacciones alérgicas a aspirina u otros AINEs, y en el contexto de cirugía de revascularización coronaria (CABG). 5
Contraindicaciones Específicas por la FDA
- Hipersensibilidad conocida: Reacciones anafilácticas y reacciones cutáneas graves al diclofenaco o cualquier componente del producto 5
- Historia de asma, urticaria o reacciones alérgicas: Después de tomar aspirina u otros AINEs; se han reportado reacciones anafilácticas graves, a veces fatales 5
- Cirugía de CABG: Contraindicado en el contexto perioperatorio de cirugía de revascularización coronaria 5
Advertencias de Caja Negra (Black Box Warnings)
El diclofenaco tiene dos advertencias principales de la FDA 5:
Eventos Trombóticos Cardiovasculares: Los AINEs causan un riesgo aumentado de eventos trombóticos cardiovasculares graves, incluyendo infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, que pueden ser fatales. Este riesgo puede ocurrir temprano en el tratamiento y puede aumentar con la duración del uso 5
Sangrado, Ulceración y Perforación Gastrointestinal: Los AINEs causan un riesgo aumentado de eventos adversos gastrointestinales graves incluyendo sangrado, ulceración y perforación del estómago o intestinos, que pueden ser fatales. Estos eventos pueden ocurrir en cualquier momento durante el uso y sin síntomas de advertencia 5
Precauciones y Contraindicaciones Relativas
Riesgo Cardiovascular
- El diclofenaco tiene el mayor riesgo cardiovascular entre los AINEs no selectivos: Meta-análisis muestra RR 1.63 (IC 95%: 1.12-2.37) para eventos vasculares versus placebo 1
- Infarto de miocardio recurrente: RR 1.54 (IC 95%: 1.23-1.93) en estudios de registro 1
- Mortalidad: RR 2.40 (IC 95%: 2.09-2.80) comparado con no uso 1
- Pacientes con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo: Están en mayor riesgo y requieren consideración cuidadosa 5
Riesgo Gastrointestinal
- Pacientes ancianos y aquellos con historia de úlcera péptica: Están en mayor riesgo de eventos gastrointestinales graves 5
- Estrategia de protección: En pacientes con historia de úlcera gastrointestinal superior sintomática o complicada, usar inhibidor COX-2 selectivo o AINE no selectivo en combinación con inhibidor de bomba de protones 1
- Sangrado gastrointestinal previo: Si ocurrió en el último año, usar inhibidor COX-2 selectivo en combinación con inhibidor de bomba de protones 1
- Uso concomitante con aspirina: Usar AINE no selectivo distinto de ibuprofeno (como diclofenaco) en combinación con inhibidor de bomba de protones; evitar ibuprofeno por interacción farmacodinámica que reduce eficacia cardioprotectora de aspirina 1
Función Renal
- Enfermedad renal crónica estadio IV o V: Los AINEs orales no deben usarse (TFG estimada <30 cc/minuto) 1, 5
- Enfermedad renal crónica estadio III: La decisión debe hacerse caso por caso (TFG estimada 30-59 cc/minuto) 1
- Pacientes en riesgo: Aquellos con función renal deteriorada, deshidratación, hipovolemia, insuficiencia cardíaca, disfunción hepática, tomando diuréticos, IECAs o ARAs, y ancianos requieren monitoreo de función renal 5
- Evitar en enfermedad renal avanzada: A menos que los beneficios superen el riesgo de empeoramiento de la función renal 5
Embarazo
- ≥30 semanas de gestación: Evitar uso; aumenta riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso fetal 5
- ≥20 semanas de gestación: Puede causar disfunción renal fetal llevando a oligohidramnios y, en algunos casos, deterioro renal neonatal. Usar la dosis efectiva más baja y la duración más corta posible. Considerar monitoreo ecográfico del líquido amniótico si el tratamiento se extiende más de 48 horas 5
Reacciones Cutáneas Graves
- Contraindicado en pacientes con reacciones cutáneas graves previas a AINEs: Incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica 5
- Síndrome DRESS: Reacción a medicamento con eosinofilia y síntomas sistémicos; discontinuar inmediatamente si se presentan signos como fiebre, erupción, linfadenopatía o edema facial 5
Asma Sensible a Aspirina
- Contraindicado en pacientes con asma sensible a aspirina: Subpoblación con rinosinusitis crónica complicada por pólipos nasales, broncoespasmo grave potencialmente fatal, y/o intolerancia a aspirina y otros AINEs 5
Toxicidad Hematológica
- Monitorear en pacientes con trastornos de coagulación: O uso concomitante de warfarina, anticoagulantes, agentes antiplaquetarios, ISRSs o ISRNs 5
- Anemia: Puede ocurrir; monitorear hemoglobina o hematocrito si hay signos o síntomas 5
Hiperpotasemia
- Aumentos en potasio sérico: Reportados con uso de AINEs, incluso en pacientes sin deterioro renal, atribuidos a estado de hiporreninemia-hipoaldosteronismo 5
Consideraciones Especiales para Formulación Tópica
- Preferir tópico sobre oral en ancianos ≥75 años: Y en aquellos con riesgo aumentado de eventos adversos renales 4
- Eventos adversos locales: Más comunes con AINEs tópicos que orales, pero eventos gastrointestinales significativamente menores 1, 4
- Reacciones dermatológicas: Pueden incluir reacciones en sitio de aplicación, sensación de ardor, erupción o prurito 4