Manejo Primario del Paciente de 74 Años con Cáncer de Próstata Metastásico a Hueso
Este paciente con cáncer de próstata metastásico a hueso, estado funcional preservado (Barthel 85, FAC 4, Frail 2) y sin deterioro cognitivo significativo (MMSE 26) debe recibir supresión androgénica como tratamiento de primera línea, junto con terapia dirigida al hueso con denosumab o ácido zoledrónico para prevenir eventos relacionados con el esqueleto. 1, 2
Tratamiento Sistémico Primario
Supresión Androgénica (Piedra Angular del Tratamiento)
La supresión androgénica mediante orquiectomía bilateral o agonista de LHRH es el tratamiento de primera línea para enfermedad metastásica sensible a castración, según las guías de la Asociación Europea de Urología 1, 3
Al iniciar agonistas de LHRH, debe administrarse un antiandrógeno de curso corto para prevenir el fenómeno de "flare" causado por el aumento inicial de testosterona 1, 3
La supresión androgénica debe continuarse incluso si la enfermedad progresa a estado resistente a castración 3
Protección Ósea (Crítico en Este Paciente)
Agentes Modificadores del Hueso
Este paciente de 74 años tiene múltiples factores de riesgo para complicaciones óseas: edad avanzada (población en riesgo de disminución fisiológica de densidad mineral ósea), terapia de deprivación androgénica (asociada con pérdida progresiva de densidad mineral ósea), y metástasis óseas presentes 1
En pacientes con cáncer de próstata resistente a castración y metástasis óseas con alto riesgo de eventos relacionados con el esqueleto, se recomienda denosumab o ácido zoledrónico 1, 2
Denosumab 120 mg subcutáneo cada 4 semanas retrasó significativamente el tiempo hasta el primer evento relacionado con el esqueleto en comparación con ácido zoledrónico (mediana 20.7 vs 17.1 meses, HR 0.82, p=0.008) en pacientes con cáncer de próstata resistente a castración 2
El ácido zoledrónico 4 mg intravenoso cada 3-4 semanas está aprobado para prevenir complicaciones esqueléticas (fracturas patológicas, compresión medular, cirugía o radioterapia a hueso) 1
Importante: Ni clodronato ni pamidronato han demostrado beneficio paliativo en esta población 1
Consideraciones de Seguridad para Terapia Ósea
Antes de iniciar bifosfonatos o denosumab, se requiere evaluación dental basal y mantener excelente higiene oral para minimizar el riesgo de osteonecrosis mandibular 1, 4
Monitoreo de calcio sérico y salud oral es obligatorio; para ácido zoledrónico se requiere además monitoreo de función renal 1
El ácido zoledrónico debe iniciarse con dosis reducida en pacientes con función renal alterada (depuración de creatinina 30-60 mL/min) y no se recomienda si la depuración es <30 mL/min 1
Consideraciones Específicas Basadas en Estado Funcional
Evaluación del Estado de Desempeño
Este paciente presenta estado funcional preservado según las escalas geriátricas:
- Barthel 85 (independencia en actividades básicas de vida diaria)
- Lawton y Brody 7/8 (independencia en actividades instrumentales)
- FAC 4 (deambulación independiente)
- Frail 2 (pre-frágil, no frágil)
- MMSE 26 (sin deterioro cognitivo significativo)
- Sin depresión (GDS 4) ni ansiedad (GAD 0)
Caveat importante: SARC-F 4 sugiere riesgo de sarcopenia, y MNA-SF 10 indica riesgo de malnutrición, ambos requieren intervención nutricional y de rehabilitación 5
Implicaciones para Tratamiento
Con buen estado funcional, este paciente es candidato para terapias sistémicas agresivas si progresa a enfermedad resistente a castración 1
Pacientes con estado de desempeño pobre (ECOG 3-4) NO deben recibir tratamiento adicional, según recomendaciones de ASCO, con énfasis en calidad de vida y manejo de síntomas 1
Este paciente NO está en esa categoría y debe recibir tratamiento activo
Manejo de Síntomas Óseos
Radioterapia para Metástasis Dolorosas
Para metástasis óseas dolorosas, una fracción única de 8 Gy es igualmente efectiva que 10 fracciones de 3 Gy para alivio del dolor y es más costo-efectiva 3
La radioterapia externa tradicional permanece disponible para pacientes con dolor focal o fracturas patológicas inminentes 1
Radiofármacos para Enfermedad Diseminada
Radio-223 está indicado para pacientes con metástasis óseas sintomáticas sin enfermedad visceral conocida, mejorando significativamente la supervivencia global (mediana 14.9 vs 11.3 meses) 3
Radio-223 emite partículas alfa de alta energía con trayectoria más corta, reduciendo toxicidad a tejido adyacente comparado con emisores beta 3
Estrontio-89 o samario-153-EDTMP son opciones para pacientes con metástasis óseas dolorosas de enfermedad resistente a castración 3
Caveat: La radioterapia sistémica puede causar supresión de médula ósea, lo que podría influir en la capacidad de proporcionar quimioterapia sistémica adicional 1
Cuidados Paliativos y Calidad de Vida
Pacientes con enfermedad resistente a castración deben ser manejados en colaboración con servicios dedicados de cuidados paliativos 1, 3
El 64% de expertos recomiendan acceso temprano a especialista en paliación de síntomas para hombres con cáncer de próstata resistente a castración 1
El enfoque debe mantenerse en preservar el excelente estado funcional sin toxicidad significativa de terapias adicionales 1
Opciones Futuras si Progresa a Resistencia a Castración
Para Enfermedad Sintomática con Buen Estado Funcional
Quimioterapia con docetaxel es apropiada para pacientes sintomáticos con buen estado funcional y debe discutirse también con pacientes asintomáticos con evidencia de progresión rápida 1
Después de falla a docetaxel, pacientes con buen estado funcional deben discutir tratamiento adicional con cabazitaxel, abiraterona, enzalutamida o radio-223 1
Monitoreo y Seguimiento
En hombres con cáncer de próstata resistente a castración, se deben realizar exámenes de estadificación, incluyendo imágenes, antes de cada nueva línea de tratamiento 1
Se recomienda monitoreo regular con imágenes para hombres con enfermedad resistente a castración 1
El tratamiento generalmente solo debe detenerse si se cumplen dos de tres criterios: progresión de PSA, radiográfica o clínica 1
Consideraciones Especiales de Comorbilidades
Este paciente requiere manejo integral de comorbilidades preexistentes 5:
- Optimización de hipertensión (si presente)
- Control de diabetes (si presente)
- Manejo de enfermedad renal crónica (si presente)
- Corrección de anemia (si presente)
- Intervención nutricional urgente dado MNA-SF 10 (riesgo de malnutrición)
- Programa de ejercicio y rehabilitación dado SARC-F 4 (riesgo de sarcopenia)