What is the recommended treatment plan for a patient with a malignant prostate tumor and bone metastases who has mild dependence as indicated by the Barthel (Barthel Index) and LyB (LyB score) scores?

Plan de Tratamiento para Cáncer de Próstata Metastásico con Dependencia Leve

Para un paciente con tumor prostático maligno y metástasis óseas que presenta dependencia leve según las escalas de Barthel y LyB, se debe iniciar terapia de deprivación androgénica (TDA) continua combinada con docetaxel si el estado funcional lo permite, junto con terapia dirigida al hueso para prevenir eventos relacionados con el esqueleto. 1, 2

Evaluación del Estado Funcional y Elegibilidad para Quimioterapia

• La dependencia leve según Barthel y LyB indica que el paciente mantiene capacidad funcional suficiente para tolerar tratamiento sistémico intensivo 1
• Los pacientes con síntomas leves o asintomáticos con enfermedad metastásica resistente a castración pueden recibir abiraterona o enzalutamida, pero en enfermedad sensible a hormonas metastásica, la combinación de TDA más docetaxel es el estándar 1, 2
• El estado funcional debe evaluarse específicamente para determinar si el paciente es "suficientemente apto para quimioterapia" (fit enough for chemotherapy), lo cual generalmente significa capacidad para realizar actividades básicas de la vida diaria con asistencia mínima 1

Tratamiento Sistémico de Primera Línea

Terapia hormonal:

• Iniciar TDA continua mediante orquiectomía bilateral o agonista/antagonista de LHRH como tratamiento fundamental 1, 2
• Si se utiliza agonista de LHRH, administrar un antiandrógeno de corta duración (ej. bicalutamida) para prevenir el fenómeno de flare por el aumento inicial de testosterona 2

Quimioterapia combinada:

• Añadir docetaxel a la TDA como tratamiento de primera línea en pacientes con enfermedad metastásica sensible a hormonas que sean suficientemente aptos para quimioterapia 1, 2
• Esta combinación está recomendada con nivel de evidencia I, grado A por ESMO 1
• El docetaxel se administra típicamente a 75 mg/m² cada 3 semanas 1, 2

Terapia Dirigida al Hueso para Prevención de Eventos Esqueléticos

Elección del agente:

• Administrar denosumab 120 mg subcutáneo cada 4 semanas O ácido zoledrónico 4 mg intravenoso cada 3-4 semanas 1, 2, 3, 4
• Denosumab demostró superioridad sobre ácido zoledrónico en retrasar el tiempo hasta eventos relacionados con el esqueleto (HR 0.82, P=0.0002), aunque ninguno mejora la supervivencia global 1, 2, 3
• La elección entre ambos puede basarse en preferencia del paciente, función renal y disponibilidad; el ácido zoledrónico es ahora genérico lo que influye en el costo 1

Consideraciones importantes:

• Realizar evaluación dental profesional antes de iniciar terapia con agentes dirigidos al hueso para minimizar riesgo de osteonecrosis mandibular 1, 3
• En pacientes con aclaramiento de creatinina menor a 30 mL/min, el ácido zoledrónico está contraindicado; considerar denosumab con precaución 4
• La duración óptima es controversial: 50% del panel de consenso APCCC recomienda tratamiento indefinido, mientras 47% sugiere 2 años 1

Radioterapia Paliativa para Lesiones Sintomáticas

• Si el paciente desarrolla dolor óseo localizado en pelvis o costillas, administrar una fracción única de 8 Gy de radioterapia externa 1, 2
• Esta dosis única proporciona alivio del dolor equivalente a 10 fracciones de 3 Gy (30 Gy total) pero es más conveniente y costo-efectiva 2
• La radioterapia debe considerarse para metástasis dolorosas específicas, no como tratamiento inicial en ausencia de síntomas 1

Monitoreo Crítico Durante el Tratamiento

Vigilancia de complicaciones esqueléticas:

• Realizar resonancia magnética de columna para detectar compresión medular subclínica en pacientes con metástasis vertebrales 1, 2
• Si aparecen síntomas neurológicos, la RM urgente está muy fuertemente recomendada 1, 2
• Monitorear para eventos relacionados con el esqueleto: fracturas patológicas, compresión medular, necesidad de cirugía o radioterapia ósea 3, 4

Efectos secundarios de TDA a largo plazo:

• Monitorear osteoporosis mediante densitometría ósea en hombres con TDA prolongada 1
• Vigilar síndrome metabólico incluyendo factores de riesgo cardiovascular 1, 2
• Informar al paciente que el ejercicio regular reduce la fatiga y mejora la calidad de vida durante TDA 1

Función renal:

• Evaluar creatinina sérica antes de cada dosis de ácido zoledrónico 1, 4
• Ajustar dosis de ácido zoledrónico si el aclaramiento de creatinina está entre 30-60 mL/min 1, 4

Algoritmo de Progresión a Enfermedad Resistente a Castración

Si el paciente progresa a cáncer de próstata resistente a castración (CPRC):

• Continuar la supresión androgénica de base 1
• Para pacientes asintomáticos o con síntomas leves sin quimioterapia previa: abiraterona o enzalutamida 1, 2
• Para pacientes sintomáticos: docetaxel 75 mg/m² cada 3 semanas 1, 2
• Para enfermedad con predominio óseo sintomática sin metástasis viscerales: considerar radio-223 1

Trampa común a evitar:

• No suspender la TDA cuando se desarrolla resistencia a castración; la supresión androgénica debe continuar indefinidamente 1
• El aumento aislado de PSA no define falla al docetaxel; si no hay progresión clínica evidente, el paciente puede beneficiarse de continuar quimioterapia 1

Consideraciones Especiales para Dependencia Leve

• La dependencia leve no contraindica tratamiento agresivo, pero requiere evaluación cuidadosa de la capacidad para tolerar efectos secundarios 1
• Asegurar soporte adecuado para manejo de toxicidades: náusea, fatiga, neuropatía por docetaxel 1
• Considerar que el ejercicio regular durante TDA mejora la calidad de vida y reduce fatiga, lo cual puede ayudar a mantener independencia funcional 1