Manejo de la Lesión Renal Aguda por Necrosis Tubular Aguda que Falla al Tratamiento con Cristaloides
Recomendación Principal
En pacientes con necrosis tubular aguda que no responden al manejo inicial con cristaloides, NO se debe utilizar furosemida como siguiente paso terapéutico; en su lugar, se debe considerar la terapia de reemplazo renal (hemodiálisis/diálisis) cuando existan indicaciones específicas, mientras se continúa el manejo de soporte y se eliminan factores nefrotóxicos. 1
Algoritmo de Manejo Después del Fallo a Cristaloides
Paso 1: Reevaluación Inmediata
- Suspender todos los diuréticos si aún no se ha hecho, ya que las guías KDIGO recomiendan específicamente no usar diuréticos para tratar la lesión renal aguda excepto en el manejo de sobrecarga de volumen 1
- Revisar y suspender todos los medicamentos nefrotóxicos incluyendo AINEs, aminoglucósidos, y vasodilatadores 1
- Evaluar el estado de volumen real del paciente para determinar si existe verdadera sobrecarga de volumen o si persiste hipovolemia 1
Paso 2: Manejo de Soporte Optimizado
- Continuar con cristaloides isotónicos balanceados (no coloides) para mantener la perfusión renal adecuada 1, 2
- Usar vasopresores en conjunto con fluidos si existe shock vasomotor para mantener la presión de perfusión renal 1
- Implementar manejo protocolizado de parámetros hemodinámicos y oxigenación en pacientes de alto riesgo 1
Paso 3: Decisión sobre Terapia de Reemplazo Renal
La hemodiálisis o diálisis está indicada cuando aparecen:
- Hiperkalemia severa refractaria a manejo médico 3, 4
- Acidemia metabólica grave que compromete la función cardiovascular 3, 4
- Sobrecarga de volumen refractaria que causa edema pulmonar o compromiso respiratorio 3, 4
- Uremia sintomática (pericarditis, encefalopatía, sangrado) 3, 4
- Intoxicaciones por sustancias dializables 4
Por Qué NO Usar Furosemida
Las guías KDIGO establecen claramente (recomendación nivel 1B) que NO se deben usar diuréticos para prevenir la lesión renal aguda, y sugieren (nivel 2C) NO usarlos para tratar la lesión renal aguda excepto en el manejo específico de sobrecarga de volumen. 1
- Los diuréticos no mejoran la mortalidad ni aceleran la recuperación de la función renal en necrosis tubular aguda 1, 4
- El uso de diuréticos puede enmascarar la severidad de la lesión renal al mantener el gasto urinario sin mejorar la función renal real 1
- En el contexto canadiense, se reconoce que existe variación significativa en el uso de diuréticos a pesar de la evidencia, y se identifica como área de oportunidad para mejorar la práctica clínica 1
Consideraciones Nutricionales Durante el Manejo
Mientras se espera la recuperación o se inicia terapia de reemplazo renal:
- Alcanzar ingesta energética total de 20-30 kcal/kg/día 1
- NO restringir proteínas con el objetivo de prevenir o retrasar el inicio de terapia de reemplazo renal 1
- Administrar 0.8-1.0 g/kg/día de proteína en pacientes no catabólicos sin diálisis 1
- Preferir la vía enteral para la nutrición 1
Trampas Comunes a Evitar
- No usar dopamina a dosis bajas (recomendación nivel 1A): no previene ni trata la lesión renal aguda 1
- No usar fenoldopam (nivel 2C) ni péptido natriurético atrial (nivel 2B-2C) 1
- No usar IGF-1 recombinante humano (nivel 1B) 1
- Evitar coloides (especialmente almidones de hidroxietilo) ya que se asocian con mayor riesgo de lesión renal aguda sin beneficio en mortalidad 1, 2
- No usar aminoglucósidos a menos que no existan alternativas menos nefrotóxicas 1
Monitoreo y Seguimiento
- La necrosis tubular aguda tiene mortalidad de aproximadamente 37.1% en pacientes hospitalizados y 78.6% en unidades de cuidados intensivos 4
- Incluso con recuperación funcional, existe reparación celular anormal que lleva a envejecimiento renal acelerado y mayor susceptibilidad a nefrotoxicidad 5
- Se requiere seguimiento regular de la función renal con medidas simples de nefroprotección después de episodios de necrosis tubular aguda, especialmente en casos severos 5