How is hypogonadism (low sex hormone production) classified?

Clasificación del Hipogonadismo

El hipogonadismo masculino se clasifica en dos formas principales: primario (hipergonadotrópico) causado por disfunción testicular, y secundario (hipogonadotrópico) resultante de alteración del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal, siendo los niveles de LH el marcador crítico que distingue entre ambos tipos. 1

Clasificación Principal

Hipogonadismo Primario (Hipergonadotrópico)

• Definición: Causado por disfunción testicular directa con niveles elevados de LH y FSH como respuesta compensatoria de la hipófisis ante la producción inadecuada de testosterona 1, 2
• Características bioquímicas: Testosterona baja con LH y FSH elevadas 2, 3
• Implicación clínica: La terapia de reemplazo con testosterona es la única opción terapéutica, y debe ofrecerse criopreservación de esperma antes del tratamiento si existe espermatogénesis residual 2

Causas comunes del hipogonadismo primario 1:

• Síndrome de Klinefelter
• Orquitis
• Torsión testicular bilateral
• Orquiectomía
• Quimioterapia o daño tóxico por alcohol o metales pesados
• Criptorquidia no corregida

Causas poco comunes 1:

• Anomalías cromosómicas raras (varón XX, síndrome 47 XYY y 48 XXYY)
• Trisomía 21 (síndrome de Down)
• Síndrome de Noonan
• Defectos de la biosíntesis de testosterona
• Anorquia bilateral congénita
• Enfermedad de células falciformes

Hipogonadismo Secundario (Hipogonadotrópico)

• Definición: Resulta de la alteración del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal con niveles de LH y FSH bajos o inapropiadamente normales a pesar de testosterona baja 1, 4
• Características bioquímicas: Testosterona baja con LH y FSH bajas o normales 2, 4
• Ventaja terapéutica crucial: Los pacientes pueden lograr tanto niveles normales de testosterona COMO fertilidad con terapia de gonadotropinas (hCG y FSH) 2, 5

Causas congénitas/del desarrollo 1:

• Deficiencia hormonal hipofisaria combinada
• Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático
• Variantes de HHI: HHI normósmico, síndrome de Kallmann, mutaciones aisladas del gen LH, síndrome de Prader-Willi

Causas inducidas por fármacos 1:

• Estrógenos
• Testosterona o esteroides anabólicos androgénicos
• Progestágenos (incluyendo acetato de ciproterona)
• Fármacos inductores de hiperprolactinemia
• Opiáceos, agonistas o antagonistas de GnRH, glucocorticoides

Problemas localizados 1:

• Traumatismo craneoencefálico
• Neoplasia hipofisaria (micro/macroadenomas)
• Tumores hipotalámicos
• Enfermedades del tallo hipofisario
• Iatrogénico: hipofisectomía quirúrgica, irradiación hipofisaria o craneal
• Enfermedades inflamatorias e infecciosas: hipofisitis linfocítica, infecciones hipofisarias, sarcoidosis

Enfermedades/condiciones sistémicas que afectan el hipotálamo/hipófisis 1:

• Enfermedades sistémicas crónicas: diabetes mellitus tipo 2/síndrome metabólico, infección por VIH, insuficiencia orgánica crónica
• Exceso de glucocorticoides (síndrome de Cushing)
• Trastornos alimentarios
• Ejercicio de resistencia
• Enfermedad aguda y crítica
• Envejecimiento

Formas Adicionales de Clasificación

Hipogonadismo Compensado

• Se caracteriza por niveles normales de testosterona con producción elevada de hormona luteinizante 1
• Representa un estado en el que la hipófisis compensa exitosamente la disfunción testicular parcial 1

Hipogonadismo Funcional

• Definición crítica: Se diagnostica basándose en la ausencia de alteraciones orgánicas reconocidas en el eje HPG, donde los niveles bajos de testosterona en hombres sintomáticos son principalmente consecuencia de comorbilidades 1
• Enfoque terapéutico: Debe tratarse primero resolviendo o mejorando las condiciones subyacentes 1, 6
• Patrón de LH: LH baja-normal, y abordar las condiciones subyacentes (pérdida de peso, manejo de enfermedades metabólicas) puede normalizar tanto la testosterona como los niveles de LH 2

Resistencia a Andrógenos (Forma Rara)

• En casos raros, puede surgir de la reducción de la interacción testosterona-receptor de andrógenos 1

Causas congénitas o del desarrollo 1:

• Deficiencia de aromatasa
• Enfermedad de Kennedy (atrofia muscular espinal y bulbar)
• Insensibilidad androgénica parcial o completa
• Deficiencia de 5α reductasa tipo II

Algoritmo Diagnóstico Basado en LH

Los niveles de LH son el marcador de laboratorio crítico que distingue el hipogonadismo primario del secundario, y esta distinción determina fundamentalmente la estrategia de tratamiento, particularmente si la preservación de la fertilidad es posible 2:

1. Confirmar hipogonadismo: Dos mediciones de testosterona total matutinas por debajo del rango normal en días separados, con presencia de síntomas específicos (libido reducida, disfunción eréctil, erecciones espontáneas disminuidas) 2, 3

2. Medir LH y FSH: Crucial para determinar el tipo de hipogonadismo 2, 3

   • LH/FSH elevadas → Hipogonadismo primario 2, 3
   • LH/FSH bajas o inapropiadamente normales → Hipogonadismo secundario 2, 4

3. Implicaciones terapéuticas según el patrón de LH 2:

   • Hipogonadismo secundario con deseo de fertilidad: Terapia combinada de hCG y FSH proporciona resultados óptimos 2, 5
   • Hipogonadismo primario: Reemplazo de testosterona es la única opción 2, 7
   • Hipogonadismo funcional con LH baja-normal: Abordar primero las condiciones subyacentes 2

Consideraciones Clínicas Importantes

Trampa común: No medir testosterona durante enfermedad aguda, ya que los niveles están artificialmente suprimidos y no son confiables 3

Evaluación de fertilidad: Documentar si el paciente desea fertilidad futura, ya que la terapia con testosterona suprime la espermatogénesis y está contraindicada en hombres que buscan fertilidad 3, 7

Éxito terapéutico en hipogonadismo secundario: La terapia combinada con hCG y FSH durante 12-24 meses promueve crecimiento testicular en casi todos los pacientes, espermatogénesis en aproximadamente 80% y tasas de embarazo en el rango del 50% 5