Uso de IECA y ARA-II en Estenosis de Arteria Renal
Recomendación Principal
Los IECA y ARA-II están contraindicados en pacientes con estenosis bilateral de arteria renal o estenosis unilateral en riñón único, ya que pueden causar insuficiencia renal aguda grave. 1, 2
Mecanismo del Daño Renal
Los IECA y ARA-II causan deterioro renal agudo en estenosis bilateral porque:
- Dilatan preferentemente las arteriolas eferentes glomerulares, reduciendo la presión de filtración glomerular que depende críticamente de la angiotensina II en estos pacientes 1
- La tasa de filtración glomerular (TFG) es altamente dependiente de angiotensina II cuando existe estenosis bilateral o estenosis en riñón único 1
- Pueden precipitar trombosis aguda de arteria renal, especialmente si hay hipotensión marcada 3
Evidencia de Daño con ARA-II
Los ARA-II causan el mismo deterioro renal que los IECA en estenosis bilateral, contrario a la creencia de algunos clínicos:
- El estudio ELITE mostró 10.5% de incidencia de disfunción renal con losartán, idéntica a captopril 4
- Reportes de casos documentan insuficiencia renal aguda severa con ARA-II en estenosis bilateral, requiriendo hemodiálisis 5
- No existe evidencia que sugiera que los ARA-II sean mejor tolerados que los IECA desde el punto de vista de toxicidad renal 4
Antihipertensivos de Primera Línea
Los bloqueadores de canales de calcio (como amlodipino) son el tratamiento de primera línea para hipertensión en estenosis bilateral de arteria renal 2, 6:
- Son efectivos para reducir presión arterial sin comprometer la perfusión renal 2
- No dependen del sistema renina-angiotensina para su efecto
Otras opciones de primera línea incluyen 6, 7:
Situaciones Especiales: Uso Excepcional de IECA/ARA-II
Si existe una indicación absolutamente imperativa (como insuficiencia cardíaca severa o diabetes con proteinuria masiva), los IECA/ARA-II solo pueden considerarse con:
- Monitoreo extremadamente estrecho de función renal 2
- Solo después de revascularización exitosa con stent de arteria renal 8
- Un estudio retrospectivo mostró que 72% de pacientes con estenosis bilateral revascularizada toleraron IECA de forma segura 8
Indicaciones para Revascularización
La revascularización debe considerarse cuando 2, 6:
- Falla el control de presión arterial con terapia médica óptima 2, 6
- Existe deterioro progresivo de función renal 2, 6
- Ocurren episodios de edema pulmonar flash o insuficiencia cardíaca recurrente a pesar de tratamiento médico 2, 6
- Hay insuficiencia renal aguda oligúrica con isquemia renal 6
El método preferido es stent endovascular para enfermedad aterosclerótica (90% de casos) 2, 6:
Terapia Complementaria Esencial
Todos los pacientes con estenosis bilateral requieren 2, 6:
- Estatinas de alta intensidad para reducir riesgo cardiovascular y progresión de lesiones 2, 6
- Terapia antiplaquetaria para reducir riesgo cardiovascular 2, 6
- Restricción estricta de sodio en la dieta para mejorar eficacia antihipertensiva 1
Errores Comunes a Evitar
Falla en reconocer estenosis bilateral 2:
- Sospechar en hipertensión resistente o disfunción renal inexplicada 1, 6
- Sospechar cuando creatinina aumenta con IECA/ARA-II 7
Uso inapropiado de IECA/ARA-II 2:
- Puede causar lesión renal aguda severa, incluso requiriendo diálisis 5
- El deterioro es generalmente reversible al suspender el medicamento 4, 5
Retrasar revascularización en candidatos apropiados 2:
- Puede llevar a daño renal irreversible 2
- El predictor más confiable de reducción efectiva de presión arterial post-revascularización es una duración corta de elevación de presión 1, 6
Monitoreo Post-Tratamiento
Después de revascularización, continuar 2: