Manejo del Síndrome de Sobreanticoagulación
Para pacientes con sobreanticoagulación sin sangrado activo, suspenda temporalmente el anticoagulante y aumente la frecuencia de monitoreo, reservando la vitamina K solo para aquellos con INR muy elevado o alto riesgo de sangrado 1.
Estratificación Inicial por Severidad del Sangrado
La decisión terapéutica depende fundamentalmente de si existe sangrado y su severidad:
Sobreanticoagulación Sin Sangrado Activo
- Suspenda temporalmente la terapia anticoagulante y aumente la frecuencia de monitoreo 1
- Reserve la vitamina K únicamente para pacientes con INR muy elevado (típicamente >10) o aquellos con alto riesgo de sangrado 1
- El manejo conservador (suspender dosis y monitoreo frecuente) es seguro en el 94% de los casos sin sangrado, con solo 1% desarrollando sangrado menor 2
Sangrado No Mayor (CRNM)
- Suspenda los anticoagulantes orales inmediatamente 1
- Considere administrar vitamina K o agentes de reversión específicos según el tipo de anticoagulante utilizado 1
- Implemente medidas hemostáticas locales apropiadas 3
- Para sangrado hemorroidal en pacientes con DOACs, puede continuar el anticoagulante sin interrupción mientras aplica medidas hemostáticas locales 1
Sangrado Mayor
Suspenda inmediatamente todos los anticoagulantes orales y agentes antiplaquetarios, y administre vitamina K o agentes de reversión específicos según el anticoagulante 1.
Los criterios de sangrado mayor incluyen 3, 4:
- Inestabilidad hemodinámica
- Disminución de hemoglobina ≥2 g/dL
- Necesidad de transfusión de ≥2 unidades de glóbulos rojos
- Sangrado en sitio crítico
- Sangrado activo que no se controla con presión simple
Reversión Específica por Tipo de Anticoagulante
Warfarina
- Para sangrado menor progresivo a mayor: administre 5-25 mg (raramente hasta 50 mg) de vitamina K1 parenteral 5
- Para situaciones de emergencia con hemorragia severa: administre 200-500 mL de sangre fresca completa o plasma fresco congelado, o complejo de Factor IX comercial 5
- La vitamina K intravenosa es el tratamiento de elección para sangrado menos severo 6
- Los concentrados de factores de coagulación son esenciales para reversión inmediata en sangrado que amenaza la vida 6
DOACs (Anticoagulantes Orales Directos)
Utilice agentes de reversión específicos 1:
- Idarucizumab para dabigatrán
- Andexanet alfa para apixabán o rivaroxabán
Consideraciones Importantes
- Los concentrados de complejo protrombínico (PCC) conllevan riesgo de trombosis y deben usarse solo en episodios de sangrado excepcionales o que amenazan la vida 5
- Las preparaciones de Factor IX purificado NO deben usarse porque no aumentan los niveles de protrombina, Factor VII y Factor X 5
Trampa Crítica a Evitar
NUNCA administre PCC, vitamina K, idarucizumab o andexanet alfa para reversión de terapia antiplaquetaria; estos son exclusivamente para reversión de anticoagulantes 1, 3.
Decisión de Reiniciar Anticoagulación
Cuándo Reiniciar
Reinicie la anticoagulación si se ha identificado y tratado la fuente del sangrado Y el paciente tiene alto riesgo trombótico 1, 4.
Factores que favorecen el reinicio 1, 4:
- Fuente de sangrado identificada y controlada
- Paciente hemodinámicamente estable
- Alto riesgo de tromboembolismo (válvulas mecánicas, fibrilación auricular con CHA₂DS₂-VASc elevado)
- Considere estrategia de puente con agentes de acción más corta en pacientes de alto riesgo 4
Cuándo Retrasar o Discontinuar
Retrase o discontinúe la anticoagulación si 1:
- El sangrado ocurrió en un sitio crítico (intracraneal, intraocular, intraespinal)
- El paciente tiene alto riesgo de resangrado
- La fuente del sangrado no ha sido identificada
Evidencia de Práctica Real
La mayoría de los pacientes (62.6% con warfarina, 81.7% con DOACs) reinician su anticoagulación previa después de un evento de sangrado mayor o CRNM 7, lo que refleja que el balance riesgo-beneficio generalmente favorece continuar la anticoagulación una vez controlado el sangrado.
Monitoreo Post-Evento
- Vigile estrechamente para detectar sangrado recurrente 3
- Verifique niveles seriados de hemoglobina para detectar sangrado oculto continuo 3
- Evalúe signos de infección en el sitio de sangrado 3
- Asegure cicatrización adecuada antes de considerar reanudar la terapia 3
Causas Subyacentes a Investigar
Identifique causas potenciales de sobreanticoagulación 8:
- Interacciones medicamentosas (paracetamol y tramadol son las más comunes)
- Enfermedad aguda intercurrente
- Abuso de alcohol
- Errores de dosificación
- Cambios recientes en la dosis
- En 49% de los casos existen causas múltiples simultáneas