Why can a patient with signs of fluid overload also be dehydrated?

¿Por qué un paciente con signos clínicos de sobrecarga hídrica también puede estar deshidratado?

Un paciente puede presentar simultáneamente sobrecarga hídrica y deshidratación porque estos estados reflejan distribuciones anormales de líquidos entre compartimentos corporales, no simplemente el volumen total de agua en el cuerpo. La sobrecarga puede existir en el espacio extravascular (edema intersticial) mientras que el compartimento intravascular permanece depletado, creando una paradoja clínica donde el paciente muestra edema pero tiene hipoperfusión tisular 1.

Fisiopatología de la Distribución Anormal de Líquidos

Compartimentos Corporales y Redistribución

• El agua corporal se distribuye entre espacios intracelular y extracelular, y el espacio extracelular se subdivide en intravascular e intersticial 1
• La sobrecarga de sodio genera un gradiente osmótico que desplaza agua desde el compartimento intracelular hacia el extracelular, expandiendo principalmente el volumen extracelular a expensas del volumen intracelular 1
• Este fenómeno puede resultar en edema extravascular masivo mientras el volumen circulante efectivo permanece inadecuado 2

Hipoalbuminemia y Presión Oncótica

• En pacientes con hipoproteinemia (síndrome nefrótico, desnutrición, enfermedad hepática), la presión oncótica plasmática disminuida permite la fuga de líquido desde el espacio intravascular hacia el intersticio 3
• El American College of Cardiology reconoce que la hipoalbuminemia sintomática puede requerir infusiones de albúmina para mantener el volumen intravascular mientras se reduce la retención de líquido extravascular 2
• Los pacientes pueden presentar edema periférico, ascitis o derrame pleural (sobrecarga extravascular) con hipotensión y oliguria (depleción intravascular) simultáneamente 2

Situaciones Clínicas Específicas

Insuficiencia Cardíaca y Renal

• En pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis, puede existir "sobrehidratación silenciosa" sin evidencia clínica evidente de expansión de volumen, pero con exceso real de líquido 1
• El American Journal of Kidney Diseases documenta que durante la ultrafiltración en diálisis, la tasa de rellenado vascular desde los espacios tisulares puede ser inadecuada, causando hipotensión intradialítica a pesar de la sobrecarga total 1
• Los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden tener congestión venosa sistémica (sobrecarga) pero gasto cardíaco bajo con hipoperfusión renal (deshidratación efectiva) 4

Terapia Diurética Agresiva

• La FDA advierte que la diuresis excesiva con furosemida puede causar deshidratación y reducción del volumen sanguíneo con colapso circulatorio, particularmente en pacientes ancianos, incluso cuando persiste edema residual 3
• El uso prolongado de diuréticos de asa puede generar alcalosis metabólica hipoclorémica, que perpetúa la retención de sodio y agua en el espacio extravascular mientras depleta el volumen intravascular 5
• Los pacientes pueden mostrar edema periférico persistente pero desarrollar hipotensión ortostática, taquicardia y oliguria por hipovolemia intravascular 3

Manejo Perioperatorio

• Las guías ESPEN de 2020 establecen que el déficit o exceso de líquidos de tan solo 2.5 litros puede causar complicaciones postoperatorias, y que el edema esplácnico por sobrecarga puede coexistir con hipoperfusión tisular por déficit de volumen circulante efectivo 1
• La sobrecarga de solución salina al 0.9% causa estados hiperosmolares y acidosis hiperclorémica, reduciendo el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular, lo que exacerba la retención de sodio y perpetúa el edema mientras compromete la perfusión 1
• El edema intersticial aumenta la presión tisular en órganos encapsulados como el riñón, comprometiendo la perfusión microvascular y el drenaje linfático, generando más edema 1

Evaluación Clínica Diferencial

Signos de Sobrecarga Extravascular

• Edema periférico, ascitis, derrame pleural, edema pulmonar, distensión venosa yugular 6
• Ganancia de peso mayor al 5-10% del peso corporal basal 7, 8
• Congestión pulmonar en radiografía de tórax 6

Signos de Depleción Intravascular

• Hipotensión ortostática (cambio de pulso >30 latidos/minuto o mareo severo al ponerse de pie) 1
• Tiempo de llenado capilar prolongado, taquicardia, hipotensión, oliguria 2
• Osmolalidad sérica elevada (>300 mOsm/kg) o calculada (>295 mmol/L) 1
• Mucosas secas, lengua seca y surcada, ojos hundidos, confusión, debilidad de extremidades 1
• Elevación de BUN desproporcionada a la creatinina 3

Estrategia de Manejo

Priorización del Volumen Intravascular

• El objetivo primario es mantener el volumen intravascular, el gasto cardíaco y la perfusión tisular mientras se evita la sobrecarga de sal y agua 2
• En pacientes con hipovolemia sintomática a pesar del edema, considerar infusiones de albúmina (1-4 g/kg/día en casos severos) para expandir el volumen intravascular 2
• Administrar un bolo intravenoso de furosemida (0.5-2 mg/kg) al final de cada infusión de albúmina para prevenir acumulación adicional de líquido 2

Optimización de Líquidos Intravenosos

• Para pacientes euvolémicos, las soluciones isotónicas como solución salina al 0.9% son preferibles a las hipotónicas (dextrosa al 5%) que se distribuyen al espacio intracelular y pueden exacerbar el edema cerebral 1
• Las guías ESPEN recomiendan líquidos isotónicos o ligeramente hipotónicos para reemplazo en depleción de volumen 1
• Evitar la administración excesiva de líquidos hipotónicos que pueden empeorar el edema tisular mientras no corrigen la hipovolemia intravascular 1

Manejo de Diuréticos

• Los diuréticos de asa deben usarse solo cuando existe sobrecarga de líquido intravascular con buena perfusión periférica 2
• No usar diuréticos en pacientes con hipovolemia marcada o hiponatremia 2
• Para resistencia diurética, considerar dosis más altas de diuréticos de asa intravenosos o terapia combinada con acetazolamida (500 mg IV una vez al día) para corregir alcalosis metabólica 5

Ultrafiltración

• El American College of Cardiology recomienda considerar ultrafiltración para pacientes con sobrecarga de volumen evidente cuando las estrategias diuréticas no tienen éxito 2
• La ultrafiltración puede ser particularmente beneficiosa para pacientes con congestión refractaria que no responden a terapia médica 2

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que todo edema requiere diuréticos: evaluar primero el estado del volumen intravascular mediante signos de perfusión 2
• Evitar la diuresis excesiva que conduce a depleción del volumen intravascular, lo que puede empeorar la hipotensión 2, 3
• No usar furosemida en dosis superiores a 6 mg/kg/día por períodos mayores a una semana debido al riesgo de pérdida auditiva 2
• Monitorear diariamente electrolitos y función renal durante la administración de diuréticos intravenosos 2, 3
• Reconocer que la osmolalidad plasmática elevada (>296 mOsm/kg) durante los primeros 7 días del evento agudo se asocia con mortalidad aumentada 1